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2019.05

根管预备的工作宽度

编辑:口腔正畸培训

根管预备的工作宽度

摘要:根管预备的工作宽度是指根管应该被扩大的程度。适宜的工作宽度是在尽可能保存牙体组织的前提下,彻底去除根管内的感染源,达到最佳的清理和成形效果。由于根管解剖形态的多样性以及根管内感染的复杂性,对于根管预备的工作宽度尚无明确定论,文章就根管预备的工作宽度做一介绍。


关键词:工作宽度;感染控制;生物膜;牙根纵裂;微创牙髓治疗


根管治疗术是目前治疗牙髓病和根尖周病最有效、最常用的手段,其采用专用器械和方法对根管进行清理成形,有效的药物对根管进行消毒灭菌,最后严密充填根管并进行冠方修复,从而达到控制感染、修复缺损、促进根尖周病变愈合或防止根尖周病变发生的目的。在根管治疗过程中,不仅要有准确的工作长度,工作宽度和锥度也需要临床医生考量。根管预备作为根管治疗中的重要环节,不仅仅是去除根管内感染坏死的牙髓组织、细菌及其毒性产物,还要为冲洗液进入根尖部、诊间封药及根管充填提供足够的空间。由此可见,在根管预备中,工作宽度和锥度同样重要。因此,根管预备的工作宽度问题已引起学者们的广泛关注。


1、工作宽度与感染控制


工作宽度包括初始工作宽度和终末工作宽度。初始工作宽度与根管原始直径有关,以到达工作长度且与根管壁有摩擦感的第一根锉为初尖锉,其尖部的直径代表初始工作宽度;终末工作宽度是指根尖部预备后根管被扩大的程度,与根管的感染程度有关。


1. 1、根管直径:临床上多以初尖锉来衡量根尖狭窄部的大小,传统的根管预备为根尖最小扩大25号,主尖锉一般比初尖锉大2 ~ 3号。这是基于感染根管中细菌侵入根管壁的深度约为200 ~ 500 μm而规定的清创量[1]。现已证实,主尖锉比初尖锉大3号时整个圆周的根管壁并不能完全被切削,不能彻底清除感染,从而不能保证根管治疗的成功率。


初尖锉代表根管根尖部直径的大小是令人质疑的。有研究表明,与根尖区有摩擦感的锉25%并未与根管壁接触,75%仅与一侧根管壁接触。初尖锉确定的准确性受根管形态、根管的弯曲度、根管钙化程度、根管冠部阻力等影响,并不能完全反映根尖狭窄区的直径。


1. 1. 1、根管形态:根管截面的形态有时并非圆形,还可以为卵圆形、长卵圆形、扁形甚至不规则形,而确定初尖锉时,锉号的大小由根尖狭窄的最短径决定,从而导致最长径方位预备不足。临床可用锥形束CT(CBCT)导航技术辅助确定不同根管长度下的根管宽度[2],但CBCT在常规根管治疗中并不建议使用。有学者认为,在近圆形根管中,牙本质壁应至少被切削0.1 mm;在卵圆形、长卵圆或扁形根管中,应将横截面的最大直径作为根尖预备的尺度[2-3]。


1. 1. 2、根管弯曲与钙化:根管的弯曲不仅与弯曲角度有关,还与弯曲半径有关;弯曲可以是不同维度的弯曲,也可能是S形双弯曲。根管的内容物尤其是根管内钙化也会影响根管疏通。这些因素都会对锉到达根尖部产生一定的抗力,影响临床医生的触感,从而使初始工作宽度的测量变得更加困难。临床上可以用C锉、C+锉、D锉等来疏通细小钙化的根管,处理根管内的急弯、陡弯、S弯,使疏通锉顺利到达根尖。


1. 1. 3、根管冠部阻力:通过对根管中上段进行预敞,可去除根管冠部阻力[3],以建立器械直线进入根管的通路,降低根管的弯曲度,增加疏通锉进入根尖区的手感和效率。Tan等[4]研究表明,通过冠方预敞,初尖锉至少增加1个锉号;而Contreras等[5]也报道,初尖锉比预敞前可增加2个锉号。这些因素的联合作用将对根尖直径测量产生很大的影响,理解这些因素后才能最大限度地减少对初始工作宽度测量的误差,提高其准确性。Kasahara等[6]推荐上前牙根管预备到60号,下前牙根管预备到40号;Hecker等[7]认为前磨牙单根管需预备至60 ~ 70号,双根管也需预备至40 ~ 50号;而早在1958年Green等认为,25号器械可将细小根管(前磨牙颊根和腭根、磨牙近中根)充分预备,粗大根管(下颌远中根、上颌腭根)则需预备到45号,甚至需要更大号的器械。当根尖出现炎性吸收时,根尖孔直径会随病变严重程度的增加而增大,因此根管预备的程度应视情况不同而变化。笔者认为,由于患牙的解剖差异及感染程度的不同,尚无统一的标准定义工作宽度的具体数值,所有根管预备号数均仅供参考。但可以肯定的是,主尖锉比初尖锉大2 ~ 3号是不符合现代根管预备的清创原则的,根尖预备的程度应以保存患牙为前提,以尽量去除根管内感染物质为目标。


1. 2、根管的感染程度:根管根据感染的程度可分为3种类型:(1)非感染根管;(2)感染根管(牙髓坏死和根尖周病患牙根管);(3)再感染根管。感染控制的策略和手段应根据患牙感染的程度决定,因此,辨识根管的感染程度并加以区别对待是根管治疗成功的先决条件。


1. 2. 1、非感染根管:活髓患牙的根管内未感染或感染轻微,习惯上称为非感染根管,其根管预备的主要任务是去除根管内的牙髓组织并成形根管。因此,不需要用大号器械大量切削根管壁,只要全程严格坚持无菌操作,避免将冠方细菌带入根管内部及根尖周组织,便可达到满意疗效。


1. 2. 2、感染根管:牙髓坏死和根尖周病患牙根管内除了含有坏死感染的牙髓残余外还有大量的细菌及其毒性产物,甚至一部分细菌可能以生物膜的形式存在。因此,对于此类感染根管,机械预备不仅要去除残余牙髓组织,更要杀灭细菌,灭活毒素,清除生物膜。


微生物对牙髓的感染不仅存在于主根管,还会进入牙本质小管、根管峡区、侧支根管、根尖分歧等复杂的解剖结构中[2]。当细菌侵入牙本质小管,需用大号器械清除感染牙本质[3],防止未清理干净的牙本质小管作为微生物的储存库,在一定的条件下发生再感染[8];同时使冲洗器和冲洗液更容易到达根尖部,提高冲洗效果, 进一步减少根管内碎屑和细菌。而对于侧副根管,常规机械化学预备是无法达到理想效果的,需配合超声冲洗、激光活化荡洗、诊间封药等多种方法,以尽可能达到彻底的清创效果。但目前关于工作宽度的文献报道都是针对主根管而言的,对于整个根管系统的灭菌效果尚缺乏足够的证据[9]。


内毒素是革兰阴性菌细胞壁外膜中的脂多糖成分,在细菌崩解死亡时释放,刺激机体免疫细胞释放致炎因子,作用于根尖周组织,造成根尖周骨质的破坏。临床研究表明,内毒素在感染根管内是持续存在的,甚至在再治疗根管中检出率高达100%,且内毒素水平与根尖暗影的大小和患者的疼痛程度成正相关[10]。故在根管治疗过程中,灭活内毒素对根尖周炎患者根尖周组织的恢复至关重要。Silva等[11]发现,增加工作宽度可显著降低根管内的内毒素水平,故在感染根管中应常规使用大号器械预备。


持续性感染的根管内大多形成生物膜,生物膜中的细菌可侵入牙本质小管内达300 ~ 1000 μm,但次氯酸钠等根管冲洗液在感染根管内仅能渗透约130 μm[12],且其表面由细胞外基质包绕,可抵抗冲洗液的作用,不易被机械和化学预备清除。以生物膜存在的细菌主要集中在根尖1/3区,故增加根尖区的工作宽度对生物膜的清除有重要意义。 


有研究表明,增加工作宽度不仅有助于有效彻底地清除感染源,而且大号的器械预备能加快根尖周暗影的消失,促进根尖周病变的愈合[13]。故在感染根管中,应推荐使用比常规更大号的锉成形根管[3],尽管目前仍没有方法能够完全彻底地清理根管根尖部以获得无菌根管。


1. 2. 3、再感染根管:根管治疗失败多与感染控制不利有关,且再治疗的患牙根管内细菌变得更加复杂,应作为感染难以控制的根管对待。研究表明,粪肠球菌等革兰阳性兼性厌氧菌可能成为优势菌,因根管经治疗后表现为氧张力降低、养分利用率有限以及抗菌药物的存在,粪肠球菌的耐药和耐饥饿的特性有助于其在治疗后根管的恶劣环境下生存[14]。在根管预备的过程中,除了用大号器械预备根管以尽可能刮除根管壁生物膜,使冲洗液到达根尖部外,还可配合超声冲洗、激光活化荡洗、诊间封药等辅助手段,若生物膜在根尖孔外定植,必要时需进行根尖外科手术治疗。


对于弯曲根管,工作宽度增大有时并不能产生对根尖区的完全预备,当镍钛器械根尖直径增大时,其弹性会降低,切削根管壁时可能会产生更多并发症,特别是对于磨牙弯曲根管,根管偏移会影响根管预备的清理效果,一些含细菌或坏死组织的区域未清理,而其他区域被过度切削,从而影响根管治疗的预后。有文献指出,弯曲根管预备至大于40号时,可显著去除大量感染牙本质,提高根尖不规则区的清理效果[15]。随着镍钛器械的发展,临床上越来越推荐使用弹性和根管适应性更加良好的镍钛器械,在增加工作宽度的同时尽可能减少其并发症的发生。毋庸置疑,随着根管根尖区的扩大,器械会切削更多的根管壁,移除更多管腔内不规则的解剖结构、感染的牙本质以及黏附在管壁上的生物膜[9]。至于每个根管要预备到多大号数,笔者认为还是要根据根管根尖区直径和感染程度,结合在预备过程中切削下来的碎屑性状和冲洗液冲洗根管时的清洁程度来制定个性化的预备方案。


2、工作宽度与牙根纵裂


牙根纵裂是牙根部硬组织由于某些因素而产生与牙长轴方向一致、连接髓腔和牙周膜间隙的裂纹。其发生是毁灭性的,只能采取截根术、牙半切术或拔除术,显著降低了患牙的远期生存率。根管治疗后牙齿的牙根纵裂发生率增加,与根管治疗有关的因素主要有3个:(1)根管治疗后牙本质脱水,牙齿变脆;(2)根管治疗过程导致牙体结构的完整性遭到破坏;(3)根管冲洗、诊间封药等化学因素使得牙根显微硬度降低。研究表明,适宜的镍钛器械预备后的根管可形成光滑、连续的根管形态,使作用于根管的外力能均匀分布在根管壁上,有效地消除应力集中点,但去除的根管壁牙本质量增多,根管壁应力大小和分布均会发生明显改变,应力集中的范围扩大,且由牙根外表面转移到根管壁的最薄处,在牙根的弯曲拐点处表现更为突出。因此,圆形根管应力分布较均匀,不容易发生纵裂;卵圆形根管如上颌前磨牙、下颌切牙、下颌第一磨牙在颊舌方向上更易产生应力集中,导致牙根纵裂。而卵圆形根管的根管壁镍钛器械切削更加困难,需要增加工作宽度,也增加了牙根纵裂的风险。Wilcox等[16]研究发现,根管扩大程度接近30%时会出现隐裂线,超过40%时则会出现牙根纵裂。研究表明,大锥度的镍钛器械预备根管时与根管壁有较大的接触面积因而产生更大的摩擦力,造成明显的牙本质破坏和微裂形成[17]。这些裂纹在随后持续负荷的咀嚼压力下朝髓腔或牙周膜方向延伸,降低牙体抗折性能,不同部位的微裂累积叠加,最终可能发展为牙根的纵向完全性折裂[18]。有研究表明,根尖预备至40号、0.04锥度可同时获得牙体结构的保存和根尖1/3碎屑和玷污层理想的去除效果[19]。在某些特殊的部位,如上颌第一磨牙的近中颊根第二根管(MB2)、下颌第二磨牙C型根的舌侧中央区,牙本质厚度最薄只有1 mm,如果预备的宽度和锥度过大,会造成带状穿孔的风险[20]。故在临床根管治疗操作中,不能盲目追求大直径、大锥度的器械预备来提高根管清理效果,在保证彻底去除根管壁感染物质的基础上,应尽可能多地保留剩余牙本质,避免对牙体硬组织的过度切削。


3、结语


根管预备是根管治疗中的重要环节,而工作宽度的选择则是根管预备的难点,在临床实际操作中,根管预备的工作宽度应遵循尽量清创、适当成形、最大保存的基本原则,努力找到三者在每一颗患牙中的最佳平衡点。随着治疗器械和治疗理念的不断更新,根管感染控制的效果也在不断提高,但对于工作宽度尚无定论,所以我们仍需不断探索以寻求确定工作宽度个性化最佳方案的方法。