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2019.05

了解口腔正畸可能产生的副作用——牙釉质脱矿和牙釉质渗透

编辑:口腔正畸培训

正畸固定矫治器可能会产生一些副作用,包括牙釉质脱矿、白斑,还有附着丧失、釉质磨损、釉质折裂和正畸引起的牙根吸收等。釉质脱矿是青少年患者的临床治疗问题,而附着丧失则是成人不希望出现的正畸副作用。采取一些针对性的措施,可以减少或避免这些副作用的发生。

牙釉质脱矿

正畸治疗很容易引起菌斑堆积。正畸矫治器削弱了牙齿利用舌肌、颊肌和唾液的自洁功能(Zimmer and Rottwinkel 2004)。同时,由于牙刷在口腔内的移动空间受到各种固定装置的限制,人工清洁难度也因此提高。菌斑在牙面堆积,很大程度上增加了致龋菌如链球菌和乳酸菌的数量(Rosenbloom and Tinanoff 1991)。菌斑长时间滞留在牙齿上,从而引起釉质脱矿(图1)。

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图1 牙齿白斑 牙齿白斑是牙釉质脱矿导致的结果。口腔卫生不佳,长时间菌斑附着导致白斑产生,进一步发展,与托槽底板相接的牙面就会出现明显的缺损,白斑会影响患者的美观。因此,良好的口腔卫生和依从性是正畸治疗成功的前提条件

白斑的发生率高达59% (Gorelick et al.1982)。口腔卫生差导致的釉质改变,是碳水化合物和唾液调节下的细菌感染结果。釉质脱矿和再矿化的平衡被打破(Chang et al. 1997)。脱矿和再矿化的时间取决于口内环境、菌斑在牙釉质表面积累和滞留的时间、个人口腔卫生状况和患者的抵抗力(Chang et al. 1997)。患者在正畸治疗中脱矿和邻面龋的风险高(图2),严重时可以短时间内(1个月)发生(Gorelick et al. 1982)。白斑好发于上颌侧切牙的唇面龈方,其次好发于上下颌前磨牙和尖牙。从分区角度来说,好发牙位为上颌切牙区和下颌后牙区(Gorelick et al. 1982)。

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图2 牙釉质脱矿 对于口腔卫生差的青少年患者,致龋菌的增加,除了会使暴露的牙面釉质脱矿,还会导致邻面龋的发生。从图中正畸治疗后患者的咬合翼片上,可见明显的邻面龋损

牙釉质渗透

牙釉质渗透托槽在牙齿表面正确定位,是直丝弓技术上转矩、轴倾度和内外展区等内置数据得到表达的前提条件。托槽的精确定位十分困难,因为托槽通常很小,有些材料如陶瓷和纤维加强树脂等与牙齿颜色又很接近。为了更好地定位托槽,可以使用辅助标记工具(Hablützel 1976;Muchitsch et al. 1989)。托槽的精确位置,在处理好的釉质上用铅笔标记来确定。这样做的风险是,铅颗粒可能会进入釉质深层(图3~5),超过拆除矫治器后抛光能够去除50 μm深度(Wichelhaus et al. 1996;Ryfet al. 2011)。临床上,标记颗粒可能通过微孔或釉质缺损进入更深的层面,因此,临床上应避免使用铅笔进行托槽定位标记(Silverstone et al. 1995;Diedrich 1981; Petrin 1981)。

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图3 托槽粘接时铅笔标记的影响 牙齿表面在光学显微镜下的成像,为了更好地定位托槽,在托槽粘接前用铅笔进行标记,在牙齿和树脂之间的大部分区域设有形成有效粘接,这会增加细菌的侵入,同时不利于托槽在牙齿上精确定位

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图4 托槽拆除牙面抛光后铅笔标记的影响 对牙齿表面进行REM扫描和EDX分析(X线能谱分析),拆除矫治器后对有铅笔标记的牙面进行抛光,但仍有标记颗粒存在。左下图:Fe元素的积累和分布在散点图上十分清楚

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图5 托槽拆除后铅笔标记的渗透深度 对铅笔标记的牙齿进行光学显微镜检查,发现铅颗粒渗透入牙釉质。该图刻度为100 μm。这在临床上是个疑难问题,因为抛光只能处理约50 μm深的釉质。在最差的情况下,铅颗粒标记的区域需要磨损更多的釉质

如果口腔卫生很好,临床上可以避免釉质脱矿。在正畸治疗前,可以用通用指数对患者进行量化评估,例如邻面菌斑指数(Approximal plague index,API)和龈沟出血指数(Sulcus bleeding index,SBI)(Lange et al.1977)。全面的口腔检查也能了解患者的龋活跃度。但正畸治疗时仍需要注意,固定正畸时尤其是早期口腔卫生会明显变差(图6)。即使治疗前口腔卫生良好的患者,开始正畸后口腔卫生情况也会变差。因此正畸治疗中必须一直关注口腔卫生。根据研究,正畸疗程的前3 个月具有决定性作用( 图6)。个别患者,尤其是处于青春期的青少年,口腔卫生很差。为了保护牙体硬组织,同时出于生物力学和生物学的考虑,建议进行专业洁治(图7)。高风险患者可以涂氟或交替使用氯己定(Geiger et al. 1988;Jenatschke et al. 2001;Øgaard et al. 2001, 1997)。

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图6  正畸矫治器对治疗初期患者口腔卫生的影响  患者在戴矫治器前(蓝色)口腔卫生(MH)极好到良(API:邻面菌斑指数;SBI:龈沟出血指数),只有少数患者不合格。戴正畸矫治器4周后,患者口腔卫生明显下降(红色),包括正畸前口腔卫生极好的患者。这表明正畸治疗前需要进行口腔卫生指导。12周后(绿色)口腔卫生指数并没有改善。这提示了正畸治疗早期保持口腔卫生的重要性

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图7 正畸治疗过程中专业洁治  在正畸治疗的前3个月,使用固定矫治器的正畸患者每隔3~4周必须拆除弓丝对矫治器进行清洁,这是为了保持口腔卫生,同时降低托槽槽沟的摩擦力。同时涂氟防龋也很重要。高风险正畸患者可以涂氟或交替使用氯己定