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2019.07

上颌中切牙区外伤的自体移植和正畸治疗

编辑:口腔正畸培训

严重的牙齿损伤会导致牙齿永久性脱落。上颌前牙区是最容易受伤的区域,最容易发生意外的年龄在8到12岁之间。切牙萌出时,此时牙周膜对外力的抵抗力最小。在颌面部发育完成之前必须保持缺牙间隙。其中一种方法是种植。但是一般不推荐,因为这些患者面部发育未完成。另外一种包括修复和正畸治疗。另一方面,如果供体牙可用,可以考虑自体移植。自体移植包括在同一个体中将牙齿从一个部位移动到另一个部位。在骨缺失的情况下,移植牙可以诱导骨形成和牙槽窝的重建。成功的牙齿移植可以促进咀嚼,语言,美观,颌面部生长和牙弓形成。移植牙根已形成2/3或3/4或者根尖孔未闭合的前磨牙,提高了自体移植后牙髓的存活率,并降低了牙根再吸收的风险。本病例报告描述了一名10岁男孩牙齿严重受伤后的治疗,该男孩通过下颌前磨牙的自体移植以恢复上颌中切牙区外伤所致间隙。

病例报告

车祸后,一名10岁男孩被送往Shariati医院急诊科。诊断出上颌中切牙的脱落和侧切牙的嵌入(图1)。脱落的中切牙丢失了,没有进行再植。全景片示除第二磨牙外的恒牙列(图2)。

初诊口内照

图1. 初诊口内照

初诊全景片

图2. 初诊全景片

事故发生四周后,这名男孩接受了正畸医生的检查。口外检查显示没有软组织损伤,可能是因为检查较迟。口内检查也没有撕裂伤或牙槽骨骨折。临床检查显示,患者为安氏II类错合,开牙合,下颌间隙不足及拥挤。正畸治疗的目的是改善II类错合畸形并通过拔牙改善下颌拥挤。在完成影像和临床检查后,选择拔除下颌第二前磨牙。由于上颌切牙的缺失,我们决定在正畸拔牙时将下颌第二前磨牙移植到上颌切牙的位置。

术前正畸治疗

初步正畸牵引嵌入的上颌侧切牙并重新获得切牙空间。上颌侧切牙的预后显示有严重的牙根吸收。因此需要拔除上颌侧切牙(图3)。

影像学显示上颌侧切牙牙根吸收

图3. 影像学显示上颌侧切牙牙根吸收

移植和手术前的牙齿准备

前磨牙的牙根长度已达到其可能长度的2/3。在拔牙之前,借助于根尖周X线片,测量前磨牙牙根的大小和长度,然后在上颌中切牙区域进行牙槽窝预备。预备一个稍大的牙槽窝,目的是尽量减少损伤牙周膜。局麻下拔除前磨牙。在脱位之前用12号刀片在龈沟内作一切口,最大可能地保留牙根表面的牙周膜。用棉卷覆盖牙冠以避免钳喙与牙根表面接触。牙齿拔除后,立即将供体牙植入到预备好的牙槽窝中(图4)。前磨牙的近中面成为切牙的唇面。

下颌第二前磨牙的移植

图4. 下颌第二前磨牙的移植

术后正畸治疗

使用0.3mm的不锈钢丝和复合材料将移植的牙齿固定在相邻的牙齿上10天。移植后5个月,进行临床和影像学检查。没有根骨粘连的迹象,而且牙根已经开始继续发育。接下来的正畸治疗包括粘托槽以及移动牙齿及移植牙。移植牙的牙根继续发育,并且和其他牙齿一样在正畸力的作用下移动。6个月后,移植牙的根尖片显示治疗期间没有出现牙根吸收的影像。患者没有出现不适,没有发生牙龈炎。在23个月期间没有进行任何修复完成治疗,达到I类关系(图5和图6)。

正畸后影像学检查

图5. 正畸后影像学检查

正畸后口内照

图6. 正畸后口内照

随访

六年和十三年的随访显示移植牙的情况是正常的。移植牙在临床上是有活力的,影像学是正常的,没有出现髓腔钙化,也没有根骨粘连或牙根吸收的迹象和症状(图7和图8)。虽然移植牙的牙周膜和牙髓活力都是正常的,但是他们的牙根发育和冠/根比并不相似。移植牙与邻牙的牙槽嵴高度相同。然而,由于移植牙之间较大的间隙,中线处存在吸收的区域。年龄增长之后可以进行口腔修复治疗或牙周美学手术。

6年随访口内照及影像学检查

图7. 6年随访口内照及影像学检查

13年随访口内照及影像学检查

图8. 13年随访口内照及影像学检查

讨论

严重的牙齿外伤导致上颌切牙缺失是常见的,特别是在8到12岁之间。生长发育期间的牙齿缺失会导致骨和软组织水平和垂直向的发育不足。修复缺失牙有几种方法,比如正畸或种植。但是在面部生长发育完全之前种植是禁忌症。因为种植前,可能需要进行骨和软组织相关的大规模手术。

如果存在供体牙,另一种可能的治疗方法是自体移植。即使之后移植失败,移植牙也会保留牙槽骨至生长完成,对牙槽骨的保留有利于后期的种植。此外,移植牙可以恢复本体感受功能和促进牙周正常愈合。因此,会产生自然的咀嚼感和生物反应。另外,移植牙还可以用作桥基台或正畸固定。

牙根发育是影响移植牙预后的主要因素之一。当根尖未闭合时,牙髓血运重建和神经再支配的机会增加。超过50%的移植牙牙根继续发育,这已经显示出其高成功率。Andreasen等人报道,移植牙根未发育完全的前磨牙的存活率为95%至98%,长达13年。

理想情况下,供体牙的牙根已形成3/4以及根尖孔直径超过1mm时,自体移植的预后最佳。前磨牙中,这个发育阶段一般在10-13岁之间。关于移植时期,Northway等研究显示,牙根已形成2/3和3/4时是移植的首选时期。当移植的前磨牙的根尖闭合时,牙髓坏死和牙根吸收的发生率更高。牙根发育完全的移植降低了牙髓再生的可能性,但是适当的牙髓治疗可以确保移植的良好预后。在我们的病例中,移植一般在牙根形成四分之三时进行的;由于牙根未发育完全,实现了牙髓愈合和再生。因为移植牙具有未闭合的根尖孔,所以不需要牙髓治疗。

影响移植预后的另一个因素是外科手术。应考虑最小化处理和无创伤拔牙以保护完整的牙周膜和Hertwig上皮根鞘。否则,可能会发生根骨粘连或牙根吸收和附着丧失。尽量缩短拔牙后的植入时间也很重要。拔牙后应立即移植供体牙以避免干燥。但是,Kim等人通过实验表明,口外时间与牙根吸收或根骨粘连没有关系,实验时间延长至7、8分钟。在我们的病例中,拔牙后立即移植供体牙,并进行最大程度的护理以保留完整的牙周膜和Hertwig上皮根鞘。

移植牙的固定是影响移植结果的另一个因素。然而,长期和坚固固定会对移植牙牙周膜和牙髓的愈合产生不利影响。

通过影像学检查确定硬骨板的存在和牙周组织的再生后,可以开始正畸治疗。在我们的病例中,我们在移植后5个月开始进行正畸治疗。23个月后正畸治疗结束。Pogrel等建议,通常可在移植后2年预测成功或失败。在我们的病例中,移植后13年都没有观察到根骨粘连或牙根吸收。