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2019.07

关于正畸疗效长期稳定性的思考

编辑:口腔正畸培训

自20世纪80年代方丝弓固定矫治技术引入我国以来,我国口腔正畸领域有了质的飞跃,各种矫治技术蓬勃发展。自锁托槽省略了弓丝结扎,简化了医师操作;种植体支抗使支抗控制不再困难,成为矫治疑难病例的有效工具。进入21世纪,三维数字化诊断和矫治技术的快速发展,使矫治过程更精准,改善了矫治舒适度,让正畸医师如虎添翼。作为正畸医师,我们应该清醒地认识到,应用各种矫治技术时,不应仅以排齐牙列、改善面型为矫治目标,还应考虑疗效的长期稳定性,这既是患者的诉求,也是正畸医师对自身技术的自信所在。

一、正畸疗效长期稳定性的内涵和重要性

正畸治疗是以生物力学为基础的治疗,矫治目标的达成基于正确的力学设计。矫治后牙齿能长期在牙槽骨中保持于新的位置,即表明正畸治疗获得了长期稳定。究其原因,疗效的长期稳定性有赖于牙齿受力平衡体系的建立。这种长期稳定的内稳态的建立,既与医师的矫治设计相关,又与患者牙周状况、咀嚼习惯以及正畸保持方式等因素相关。从单颗牙齿受力看,长期稳定意味着牙周膜、牙槽骨等牙周组织及邻牙接触关系的平衡;从咬合关系看,长期稳定意味着横HE、纵HE曲线以及覆HE覆盖关系的平衡;从口颌系统看,长期稳定意味着口周肌链及咀嚼、呼吸等系统的平衡。

正畸疗效的长期稳定与患者的诉求一致,因此完善的正畸治疗结束后,紧密的咬合关系、健康的牙周组织、正常的颞下颌关节功能状态和协调的侧貌外观能否保持长期的稳定,是每一位正畸医师均需要认真思考的问题。作为口腔临床医师,在制定治疗方案时,需以循证医学为原则,结合自身的临床经验,综合考虑患者年龄、口腔健康状况、错颌畸形类型、咀嚼方式、饮食习惯,选择个性化的保持方式,以达到正畸疗效的长期稳定。

二、影响正畸疗效长期稳定性的因素

正畸疗效的长期稳定与诸多因素相关,如颌骨的生长、口周肌肉的功能状态、牙周支持组织的健康状况、第三磨牙的发育状况等。其中,颌骨的生长是影响正畸疗效长期稳定性的主要原因。青少年患者生长发育的差异较大,一般而言,女性和男性分别从10和12岁进入生长发育高峰期,高峰期持续3年左右。此期间下颌生长发育变化最大,骨性Ⅲ类错颌患者尤其显著。临床医师制定矫治方案时,若忽视患者生长发育状况,则可导致矫治失败。医师需从疗效长期稳定性出发,考虑患者面型、骨龄、咬合状况和家族史,制定个性化矫治方案。

正畸疗效的长期稳定还与口周肌肉的功能状态有较大关系。唇、颊、舌等口周肌肉功能的平衡,可长期将牙齿维持于新的位置上,即口腔修复学的中性区概念。当牙齿移出中性区时,肌肉可对牙齿施加力量,导致牙齿移位。临床最常见的是下颌前牙拥挤的病例,制定矫治计划时,若不考虑唇肌对牙齿的作用,以过度唇倾解除牙列拥挤,则即使矫治时排齐了牙齿,过强的唇肌力量也可造成拥挤的复发和覆HE覆盖的变化。同时,口呼吸、吐舌、咬唇等口腔不良习惯造成的口周肌肉功能的不平衡,若在矫治后不干预,则同样可影响疗效的长期稳定。

牙周支持组织的健康程度也可影响正畸疗效的长期稳定性。牙齿移动是牙周膜和牙槽骨损伤和修复的循环过程,牙齿移动到新的位置,需要保持一段时间,牙周组织改建完成后,牙齿的位置才能稳定。因此,牙周支持组织的健康程度可直接影响疗效的稳定。牙周炎造成的牙槽骨萎缩,可使牙齿阻抗中心发生变化,唇舌肌对牙齿表面施加力量,从而出现牙列间隙和牙齿移位等症状,可应用舌侧固定保持器或夹板式活动保持器降低复发的概率。对于牙列重度拥挤的患者,进行个别牙齿的牙龈环切术可提高疗效的长期稳定性。

第三磨牙的萌出与正畸疗效长期稳定性是否相关,目前尚无定论。有学者认为,下颌第三磨牙萌出过程中产生的近中方向的力量,可造成下颌前牙拥挤的复发。然而,多数研究显示,下颌前牙拥挤的复发是由口周肌肉软组织、矫治前牙齿位置等诸多因素造成,与第三磨牙的萌出无直接关系。

患者矫治后的依从性也与疗效长期稳定相关。目前多采用活动保持器,如霍利或透明压膜保持器,最大的优点是口腔卫生维护性好,利于牙齿调整到自身最佳的位置。但活动保持器可因患者不能按时配戴而增加复发的可能。对于依从性较差的患者,可结合患者口腔卫生习惯,选择舌侧固定保持器,同时告知牙周维护的重要性。

三、不同矫治设计与疗效长期稳定性的关系

减数是获得间隙的重要方式,但减数与否对疗效长期稳定性的影响,目前尚存在争议。从Angle医师主张保留口内全部牙齿,到Tweed医师提出的减数前磨牙的矫治设计,再到近年Damon医师建议采用非减数轻力扩弓解除牙列中重度拥挤,目前的矫治理念逐渐趋向于减少拔牙的矫治设计。然而,众多研究显示,无论减数与否,复发均不可避免。牙列拥挤患者矫治时尖牙宽度有所增加,随矫治结束后时间的推移,尖牙宽度逐渐减小,磨牙宽度在矫治前后基本稳定。矫治后前牙覆HE覆盖可得以改善,但保持一段时间后均有较轻程度的复发。

牙列拥挤可通过扩弓解决,但牙弓宽度扩展的稳定性需要视错颌畸形的程度而定。对于临界至轻度的牙量与骨量不调,在生理限度内扩弓可获得足够的间隙,稳定性较好;对于中度至重度的牙量与骨量不调,减数矫治仍是解决牙列拥挤的主要手段;近年,较多临床医师应用无托槽隐形矫治技术矫治牙列重度拥挤,通过推磨牙向远中的设计避免减数,其疗效的长期稳定性还需进一步观察。

前方牵引是治疗上颌发育不足的有效方法,其长期稳定性较好。前方牵引后10年的病例随访显示,对上颌后缩引起的轻度骨性Ⅲ类错颌,上颌快速扩弓+前方牵引的治疗稳定性较好。已有研究显示,前方牵引后上颌骨仍在向前生长,提示前方牵引对上颌骨的生长有较持久的促进作用。

功能矫形治疗在正畸治疗中的作用至今仍有争议。部分学者认为,下颌功能矫形仅在生长发育的一段时间内加速下颌骨生长。然而,也有研究显示,适时应用功能矫治器进行早期干预治疗,可降低固定矫治难度,并通过不同机制不同程度促进下颌骨生长。例如,应用双HE垫矫治器(twin block)后骨性Ⅱ类错颌患者下颌长度明显增加,在恒牙期长期维持稳定。因此,无论功能矫治器是真正促进下颌骨生长,还是仅通过牙性代偿改变咬合关系,功能矫形治疗能否获得疗效长期稳定还需深入研究。

严重的骨性畸形应用正畸‑正颌联合治疗时,疗效的长期稳定性与手术方式相关。以骨性Ⅲ类错颌为例,从矢状向看,上颌前移的疗效较稳定,不易复发;下颌后退的稳定性与后退距离相关,双颌手术和下颌单颌手术的稳定性无显著差异。从垂直向看,当采取上颌前移并向下旋转、下颌后移的术式时,疗效的长期稳定性较差。

正畸疗效的长期稳定是正畸学界探索较少的一个方向,它涉及正畸基本理论、各种矫治技术,临床病例随访等诸多方面,需要丰富的临床经验和循证医学证据的支持。作为临床医师,我们需要不断精进各种矫治技术,优化矫治设计,制定个性化保持方式,以获得正畸疗效的长期稳定。