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2019.07

隐形矫正III类病例的矫治

编辑:口腔正畸

III类错颌畸形在临床上较为高发,关于III类病例的诊断与诊治也一直是许多临床医生高度关注的话题。

一、诊断和病例选择

III类错颌分为骨性和牙性。在III类骨性不调中,可能上颌后缩、下颌前突或两者兼而有之。ANB角减小至0° 或更小,Wits分析为负值。骨性III类的牙性代偿很明显。上切牙会唇倾而下切牙舌倾。此外,还有可能垂直向骨性问题。对于短面型,下颌平面角低平的III类错颌伴正中颌位-正中关系位不调时,通常愈后良好不必手术治疗。长面型、下颌平面角高的 III 类错颌常伴有前牙开颌,通常愈后较差。对于治疗错颌采用哪种矫治机制,非常重要的一点就是诊断。一个关键的问题就是“是骨性还是牙性” 。

骨性还是牙性?

生长期的骨性错颌需对骨性不调进行生长改良。此时隐形矫治器无法对III类骨性错颌进行有效治疗。在骨性不调的生长期患者,尤其是那些存在上颌后缩问题的患者,可以尝试戴用口内快速腭开展矫治器联合面弓前方牵引。Turley和Ngan提出可以尝试在14岁以下的患者中实用前方牵引。一旦通过生长改良接触骨性问题,则可以在第二阶段使用隐形矫治器排齐和矫治剩余的问题。

隐形矫正III类病例的矫治 第1张

在牙性III类错颌或非常轻度的骨性III类非生长期患者中,可以采用隐形矫治非拔牙方式,结合下牙弓邻面去釉和III类牵引。当骨性不调更重但仍在牙齿代偿的范围内时,可以采取拔牙的方式。III类治疗的常规拔牙方式见上图。在严重的骨性III类中,尤其是有下颌偏斜问题的患者,需要正颌手术矫正。

隐形矫正III类病例的矫治 第2张

上图中病例,初步检查显示I类错颌伴浅覆颌浅覆盖、轻度拥挤和上颌侧切牙反颌。从正中关系位向前上移动至正中咬合位时,上颌侧切牙有早接触。这个病例看起来属于采用隐形矫治结合一些下牙弓邻面去釉和III类牵引就可以解决的病例。隐形矫治器可作为颌垫有助于前牙反颌的纠正并在浅覆颌浅覆盖中可以很好地实现垂直向控制。

隐形矫正III类病例的矫治 第3张

但是,头影测量分析显示骨性III类伴上颌后缩在一倍标准差范围,以及ANB角-5°。由于患者只有14.5岁,具有生长潜力,因此首先针对骨性问题采取上颌快速扩弓结合面弓前方牵引。一旦骨性问题解决,患者可以在第二阶段戴用隐形矫治器。

隐形矫正III类病例的矫治 第4张

二、矢状向矫治的创新点

III类矢状向矫治的创新点与II类治疗相同,包括精密切割、压力脊和优化控根附件。

隐形矫正III类病例的矫治 第5张

精密切割

精密切割可以是牵引钩或牵引扣开窗。通常矫治III类错颌采用上下牙弓差异性移动,上颌磨牙和下颌尖牙上放置精密切割牵引钩。对上颌牙弓产生整体近中的力,对下牙弓产生远中力。放置精密切割牵引钩或是牵引扣开窗的原理详见第10章(文末附链接)。

压力脊

在III类错颌中,压力脊可放置在下切牙,矫正下切牙转矩。相应的,在牙性代偿中下切牙可做舌倾。

优化控根附件

在远移下颌磨牙、前磨牙矫治III类时,可使用优化控根附件来实现牙齿整体移动。

三、后牙邻面去釉(IPR)

基于以下原因可采用后牙邻面去釉结合前牙邻面去釉:

* 解除拥挤

* 矫正前牙Bontol指数不调

* 内收下切牙矫正前牙反颌

* 减小远移下磨牙所需的量

四、III类牵引模拟咬合跳跃

如果在设计单中要求模拟咬合跳跃,则需全天戴用III类牵引。患者可从1/4英寸、2盎司(轻力)弹力圈开始,随着治疗进展可换到1/4英寸、4.5盎司(中力)。

根据错颌表现,可单侧或双侧戴用牵引。III类牵引的效果体现在ClinCheck软件中模拟的咬合跳跃。


值得注意的是,隐形矫治器数量与矫治到I类错颌所需弹性牵引的时长无关。轻微错颌仅需少量矫治器的病例中,特别是采用每7天更换的方式,牙列排齐可能早于后牙咬合调整至I类关系。临床医生可根据临床经验判断需戴用几个月的牵引才能达到I类关系,并确保有充足的矫治器戴用,辅助完成牵引。

病例报告1:下牙弓邻面去釉结合III类牵引

隐形矫正III类病例的矫治 第6张

1、诊断及治疗计划

一位13岁青少年男性患者,表现为III类错颌伴不对称性覆盖,从反颌1mm至覆盖1mm、0mm覆颌。左上中切牙至尖牙为反颌。上下牙弓轻度拥挤,下牙弓中线左偏2mm,由于前牙咬合干扰表现出正中颌位-正中关系位不调。头影测量分析提示为骨性III类伴下切牙唇倾。此外,患者既往有注意力缺陷多动症(ADHD)和先天性心脏缺陷。

治疗方案包括去除正中颌位和正中关系位不调,矫正前牙反颌,增加覆盖以及覆颌,建立前牙切导关系。下牙弓采取邻面去釉来舌倾下切牙、矫正其唇倾,III类牵引辅助矫正前牙反颌(不需要模拟弹性牵引的跳跃)。

隐形矫正III类病例的矫治 第7张

隐形矫正III类病例的矫治 第8张

2、ClinCheck矫治设计

III类错颌和前牙反颌将通过下牙弓邻面去釉结合III类牵引矫正,在特殊说明一栏中要求下切牙回收时舌倾,以增加结束时的覆颌。使用精密切割用于戴III类牵引。

下图显示治疗前覆盖和治疗后目标覆盖,以及重叠图显示上牙弓拥挤主要通过上颌扩弓解除。同时也能看到邻面去釉为下切牙提供的内收量。

隐形矫正III类病例的矫治 第9张

3、治疗小结

该病例用时8个月结束且无附加矫治器。隐形矫治器可作为颌垫解除咬合干扰,并解除因左上尖牙腭向萌出导致的正中颌位和正中关系位不一致。由于患者需要预防性抗生素,因而在第二次复诊完成邻面去釉。仅夜间戴用III类牵引(1/4英寸,2盎司)。

隐形矫正III类病例的矫治 第10张

治疗后咬合和头颅侧位片。注意用切牙唇倾度改善和下切牙回收来矫正前牙反颌。

五、隐形矫治器治疗III类病例的原则

隐形矫正III类病例的矫治 第11张

1、隐形矫治器在浅覆颌浅覆盖病例中表现出良好的垂直向控制能力。

2、隐形矫治器在反颌或正中颌位-正中关系位不一致的病例中可作为颌垫解除咬合干扰。

3、在不对称的病例中隐形矫治器矫正中线效果是非常可靠的。

4、下牙弓采用邻面去釉使下切牙舌倾。

5、回收时舌倾下切牙且保留少量Spee氏曲线不矫正,使结束咬合的覆颌增大。

6、全天或半天戴用III类牵引,辅助完成矫治设计。

六、下颌磨牙序列远移

牙齿移动矫治III类错颌的第三种选择方式为下颌磨牙序列远移。对近中尖对尖的III类磨牙关系可通过下颌磨牙远移矫正。设计单种有一项“序列远移”可以选择。技师通常理解为上颌磨牙远移。因此,最好在特殊说明种强调下颌磨牙序列远移。

下颌磨牙序列远移可与后牙邻面去釉结合使用。这将减少为达到I类磨牙、尖牙关系所需的磨牙远移量。远移可辅以III类牵引增强支抗。因此需使用精密切割戴用III类牵引。III类牵引作为支抗将有助于隐形矫治设计的牙齿移动量得以实现。这并不意味着需要模拟咬合跳跃来矫正到I类关系。

牙列整体远移可尝试在下颌骨两侧的颊棚区使用暂时性支抗钉。暂时性支抗钉与隐形矫治器下尖牙上的精密切割牵引钩进行牵引。相应的,暂时性支抗钉也可与下尖牙上的长牵引钩之间放置弹力线、链状皮圈或镍钛拉簧。

病例报告2:下颌磨牙序列远移

隐形矫正III类病例的矫治 第12张

1、诊断及治疗计划

一位19岁女性患者,表现为III类错颌伴偏斜、浅覆盖、浅覆颌及上下牙弓轻度拥挤。右上第二前磨牙和中切牙反颌,但是中线对正。头影测量分析显示骨性III类倾向伴正常的切牙位置。

治疗计划包括增大覆颌覆盖以建立前牙切导以及下颌磨牙远移矫正III类后牙关系。下颌邻面去釉直立下切牙,III类牵引辅助矫正前牙反颌(不需要模拟弹力牵引移动)。

隐形矫正III类病例的矫治 第13张

隐形矫正III类病例的矫治 第14张

2、ClinCheck矫治设计

移动顺序  软件设计的序列远移通常指的V形移动。先远移第二磨牙,两侧第一磨牙之前的牙齿作为支抗部分。当第二磨牙远移一半时,第一磨牙开始远移。当第一磨牙远移一半时,第二前磨牙开始远移以及最终前牙段回收。在治疗方案中加入后牙邻面去釉,可减少为达到I类磨牙尖牙关系所需的远移量。

附件   远移时第一和第二磨牙不需要放置附件。第二和第二磨牙牙冠表面积较大,可为矫治器提供良好固位,因此不需要附件。前磨牙和尖牙上通常放置控根附件进行整体移动。由于患者覆颌浅,在右上尖牙、侧切牙和左上中切牙上放置优化前牙伸长附件。

精密切割   上颌第一磨牙和下颌尖牙放置精密切割牵引钩。在矫治器上戴用弹力牵引,对整个上牙弓产生近中力而下牙弓产生远中力。这是颌间支抗原则的应用。上牙弓是下牙弓远移的支抗。

隐形矫正III类病例的矫治 第15张

3、治疗小结

在戴入矫治器前两周拔除所有第三磨牙。患者初始每2周更换矫治器,接着6个月后、第一磨牙建立I类关系后每7天更换。全天戴用II类牵引(1/4英寸,2盎司)增强远移支抗。

在戴用第一批矫治器后,后牙咬合达到I类关系,建立正常覆颌覆盖关系。仅剩下轻度的牙弓中线不调和右下第一前磨牙和左下中切牙扭转。继续加工附加矫治器完成错颌矫治。

隐形矫正III类病例的矫治 第16张

七、下颌磨牙序列远移治疗III类病例的原则

隐形矫正III类病例的矫治 第17张

1、戴入矫治器前2周拔除下颌第三磨牙(如果存在)。

2、硅橡胶印模或口内扫描应清晰获取下颌第二磨牙远中面,使矫治器在第二磨牙固位良好。在青少年患者中,如果第二磨牙尚未完全萌出,在拔除第三磨牙时应切除覆盖在第二磨牙表面的龈瓣。在拔除第三磨牙之后再进行取模或口内扫描。

3、当骨性不调为轻度或不属于手术适应症时,可采用下颌磨牙序列远移矫正III类错颌。

4、应用颌间支抗的原则,全天或半天戴用III类牵引来辅助实现设计的牙齿移动。

5、如果需要额外支抗进行下颌磨牙远移或整体远移,治疗中可加入暂时性支抗钉。