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2019.08

口腔正畸培训丨过早拔除乳牙对后续正畸治疗需求的影响

编辑:北京莱维

摘要

目的:探讨过早的拔除乳牙与恒牙正畸需要的关系。

设计:一个基于牙科记录的病例对照研究。

方法:收集英国NHS牙科流行病学项目中366名12岁儿童的基本信息及口腔健康情况的数据,同时采集这些儿童曾在当地付费牙科诊所治疗时关于过早拔牙的信息。

结果:366名被调查的儿童中,116名儿童曾接受当地付费牙科诊所的治疗。付费牙科诊所中少数民族儿童多、社会经济背景差、龋齿发生率高(p<0.001)。其中107名儿童的乳牙拔除的总数与正畸需求呈正相关(odds ratio:1.18, CI:1.01 to 1.37)。

统计学方法:应用多水平分析模型来分析变量与正畸需求之间的关系。

结论:正畸需要与拔除乳牙的数量显著相关。

引言

在牙科研究中,对于过早拔除乳牙的长期效应的研究较少。指南建议医生尽可能保留可用的乳牙从而为恒牙的生长提供空间,从而减少牙齿拥挤和咬合不正。已有研究报道拔除乳磨牙后恒牙生长空间会减少,但仅有少数研究证明了这种空间缺失会造成咬合不正以及需要正畸治疗。

NHS牙科流行病学项目每四年进行一次对于英格兰中学的12岁儿童进行调查。这项全国性的调查为了收集到代表性样本使用了复杂的抽样框架。这个调查应用了基于口腔健康因素和美学因素的修正版正畸治疗需求指数。由经过培训的牙医检查儿童的口腔情况。

在约克郡-亨伯地区,幼儿龋齿发病率非常高。在布拉德福德市和艾尔河谷区,46%的5岁儿童每人有至少4颗龋齿。在布拉德福德市,很多龋齿严重的孩子会被公费牙医推荐到付费牙科诊所(SDS),这些孩子会在全麻状态下拔除所有的龋齿。SDS是当地唯一能提供全麻、局麻和吸入镇静等全方位儿童牙科服务的诊所。2010年NHS数据显示布拉德福德市三分之二的乳牙拔除是在SDS进行的。

这个研究的初步目的是调查乳牙的过早拔除(PEPT)与正畸需求的增加是否有关。第二个目的是比较SDS中病人的特点。本研究中PEPT被定义为在乳牙自然脱落前,局麻或全麻下医师进行乳牙拔除。

材料与方法

数据收集

数据来源:布拉德福德市和艾尔河谷区NHS牙科流行病学项目12岁儿童的数据和该地区SDS的临床记录。

本研究应用已有数据,不干扰数据采集。数据是在2008/2009学年调查采集的。NHS牙科流行病学项目中有5588位12岁中学儿童,根据本实验计划随机选出其中有代表性的600名儿童。其中366名儿童在被调查日在学校,而且自己和父母同意接受调查。

图1  调查体系结构图

口腔正畸培训丨过早拔除乳牙对后续正畸治疗需求的影响 第1张

这366名儿童的姓名、出生日期、地址可以与SDS中的数据相匹配。检查存档的纸质记录和电子记录来确定这些孩子是否接受了SDS的治疗后,进一步采集接受过SDS的116名儿童关于PEPT的SDS记录。若SDS中不能匹配孩子的姓名和出生日期,则认为他们没有在SDS中治疗的经历。考虑到重名现象,为每个孩子重新编码。所有的参加NHS项目的12岁儿童都符合本研究的条件。两名牙医用修正版本正畸治疗需求指数来评估这些儿童的正畸需要。对每个牙医的训练符合国家指南。排除过早拔除恒牙的儿童。

表1从牙病调查和SDS牙科记录中采集的信息

口腔正畸培训丨过早拔除乳牙对后续正畸治疗需求的影响 第2张

数据分析:

将所有的数据输入SPSS21.0版本软件。用Shapiro-Wilks test检验数据正态性,若正态分布用平均数和标准差,若偏态分布则用中位数来描述定量数据。定性资料用频率和比例来描述。皮尔森卡方统计用来比较进过SDS治疗与未经过SDS治疗这两组数据的性别,民族,矫正治疗需求指数的牙齿健康因素和美学因素。由于资料呈非正态分布,用Mann–Whitney U test比较两组拔牙时间、DMFT和复合贫困指数。检验水准为p<0.05。对于有PEPT史的儿童,需确定是在局麻和全麻下拔除的牙齿。用皮尔森方差法来比较性别、民族、牙齿类型的分布以及是否在局麻或全麻的情况下拔过牙。用Mann–Whitney U test来比较PEPT导致的牙齿缺失总数和拔牙年龄。

多水平模型

对于在SDS治疗过的107名儿童来说,用MLwiN软件来建立正畸需要相关因素的多水平模型。用多水平logistic回归模型来确认在SDS治疗过的儿童的正畸需求因素。该模型的结果变量是正畸治疗需求指数的牙齿健康因素。基于临床知识选定的预测变量包括性别、种族、PEPT时的年龄、特定的齿型和因PEPT拔除牙齿的总数。不同的预测因子和正畸需求之间的关联用比值比,95%置信区间和P值来量化。

结论

儿童特征

366名被调查的儿童中,116名儿童在儿童期间接受过SDS的治疗。366名儿童因接受过SDS治疗和未接受过SDS治疗而被分为两组,基本数据特征见表2。在SDS接受过治疗的儿童更有可能是看牙病年龄小、家境贫困、龋齿多的非白人。117名儿童曾接受过SDS的治疗,其中9人(7.8%)因拔除过恒牙而被本研究排除。因此,本研究包含了107名儿童。66人(56.9%)曾有PEPT史,其中29人在全麻情况下拔过牙,其余37人是在局麻情况下拔过牙。41名儿童(35.3%)曾接受过SDS治疗但是并无PEPT史。

表3对于107名儿童是否需要正畸治疗的统计描述

口腔正畸培训丨过早拔除乳牙对后续正畸治疗需求的影响 第3张

局麻组和全麻组两组儿童拔除牙齿的年龄明显不同(p<0.001),全麻组的年龄中位数为75个月,局麻组年龄中位数为89个月。两组拔除牙齿的数目差异也非常明显(p<0.001),全麻下拔牙数的中位数为8颗,而局麻的拔牙中位数为2颗。因此,全麻情况下治疗的儿童的年龄更年轻,而且拔牙数更多。而两组间具体的牙型并没有显著差异。107名儿童中的41名儿童没有PEPT史。多水平logistic模型显示,患者间差异非常显著(p<0.001)。在所有的调查因素中,只有PEPT的总数是正畸需求的独立预测因子。PEPT导致的拔牙总数的增加导致正畸需求的明显增加。性别、拔牙年龄、民族、牙型等因素与正畸需求无明显联系。

讨论

研究结果显示PEPT与恒牙的正畸治疗需求增加相关。尽管如此,由于研究设计和方法的局限性,结论外推应谨慎。布拉德福德市和艾尔河谷区因龋齿风险高而为本研究提供了一个特殊的环境。这个地区5岁儿童的乳牙龋齿率比国家平均水平更高。这些儿童中接受拔牙治疗的人数比全国平均水平(12%)增加了2倍。在过去的20多年中,在该地区只有SDS提供全麻牙科治疗。所以可以通过查看SDS临床记录来确认一名儿童是否在全麻状态下接受了拔牙治疗。本研究排除了过早拔除第一恒磨牙的儿童,因为拔除下颌第一恒磨牙与牙弓内、牙弓间和骨骼问题相关,而拔除这些恒牙可能与正畸需求相关。曾有回顾性研究发现在第一恒磨牙被拔除的情况下,半数的人会回复正常的咬合状态,不需要矫正治疗。

这是第一个涉及到修正版的正畸治疗需要指数的全国性口腔情况调查。这个指数应用二分类法将儿童记录为需要或是不需要正畸。正畸治疗需求指数所包含的口腔因素分数范围从1~5,修改后的版本记录将需要正畸治疗的儿童的分数记为4或5分。相似地,根据美学标准记录结果为需要或是不需要正畸,美学因素分数范围从1到10,修正后版本8~10分的需要正畸治疗。接受口腔情况调查的儿童根据牙齿健康和美学标准分别分为需要或不需要正畸治疗。107名接受过SDS治疗的儿童中,基于牙齿健康标准的57%的儿童和基于美学标准的17.7%的儿童被分类为需要正畸治疗。所有因不美观而被记录为需要矫正的儿童也因口腔不健康被记录为需要正畸。这个修正的标准比现今NHS正畸标准更严格,NHS标准为儿童设定的正畸条件为:美学因素》6,口腔健康因素》3。因此,该口腔情况调查的方法学可能忽略一部分疑似病例。修正后标准已在之前的流行病学调查中被证明为有效。尽管如此,检查者的标准化未作为培训的一部分,而且没未收集不同检查者对同一病例判断结果是否一致的数据。所以正畸需求的内部或外部真实性可能因此受到质疑。

NHS流行病学牙病项目中应用的修正后的正畸治疗需求指数不能提供除了需要或不需要这种结果以外的细节。因此,不能从该数据库中获得PEPT对于不同的咬合异常或是正畸治疗复杂性的影响。这本可以是有价值的信息,因为这些可以与佩德森等人的研究进行比较,他们发现PEPT可以增加咬合不正的的情况,例如II类咬合不、深覆牙合、中线移位和交叉咬合,为了改善咬合不正的情况拔除恒牙将增加正畸治疗的复杂性。

是否经SDS的治疗的儿童的正畸需求并无显著差异。在本研究中,66名儿童在SDA进行过PEPT,回顾性收集牙科记录的信息来限制了可用的信息范围。因此,SDS治疗过的儿童可能还在公立牙科医院中有拔牙经历。而在未去过SDS的儿童中,被私人医生拔牙的人数也是未知的。少数儿童因口腔肿胀而入院时,口腔和颌面部的牙齿也会被拔除。

曾有文献证明,在一些临床情况下,如上颌比下颌牙齿相比,后牙与前牙相比,或第二乳磨牙与第一乳磨牙相比,PEPT导致的牙齿生长空间缺失更为显著。本研究未证明这些情况的正畸需求是否有明显的差异。有趣的是,从表3的结果中看,正畸需求与乳牙拔除数量相关,而不仅仅与是否拔除乳牙相关。这些发现可能与本研究的样本量限制有关。

接受过SDS治疗的儿童更有可能是年龄小、牙病严重、家境贫困的非白人。已有文献证实不同种族的龋齿水平不同,该文献显示亚洲儿童龋齿率比白人和加勒比黑人孩子更高,甚至在物质匮乏时这个差异仍存在。在口腔情况调查时接受过与未接受过SDS治疗的儿童的年龄中位数差异为2个月,这虽然有统计学差异,但可能没有临床意义。

本研究中应用的统计学方法是合理的,但也有一些局限性。应用多水平模型方法解释相同儿童的多个数据的依赖性,忽略这些依赖性会导致低估标准的错误和增加亚组分析的假阳性。模型中虽然包括基于临床知识的预测变量,但未考虑个体变量。乳牙拔除与恒牙萌出的时间差、矫正参数等重要的结果预测因子是不可用的。这项研究是探索性的,没有先验假设,因此没有计算分析预期的样本量,这可能导致重要的预测因子没有统计意义。然而,本研究遵循了佩多齐建立模型时每个预测因子10个事件的建议。

随访直到恒牙列生长完整的随机对照试验,或从乳牙列完整到恒牙列完整的长期前瞻性队列研究,都会为PEPT的影响以及随后的正畸需求提供更强大的数据。长达10年的随访使这些方法充满困难。例如接受全麻条件下牙科治疗的儿童的队列研究显示,在接下来3个月的治疗中,仅有<10%的人有临床预约。我们需要创新的方法来维持队列从而保证结果的有效的和普遍性。尽管这项研究有局限性,但研究结果对未来相关研究的样本量大小的估计有很大帮助。关于局麻或是全麻下拔牙数量的分析显示,幼儿多象限严重的牙病时更常用全麻下治疗。全麻条件下拔牙数量比以前报道的有所增加。该数据证实了在SDS的临床指南中,无论龋齿是否能恢复,都在全麻条件下拔牙。在多水平模型中计算比值比,推断出每拔除一颗乳牙,随后的正畸治疗需要将增加18%。因此,在适当和可行的情况下减少过早拔除乳牙的数量,会减少后续恒牙列正畸的需求。

乳牙恢复有多种方法,例如应用幼儿较能接受的霍尔冠,应用长寿的传统修复材料,吸入镇静、局麻或全麻下的全面牙病治疗。治疗的每一步都需要时间,这不仅花费了儿童、父母和牙医的时间,同时也消耗了医疗基金。这些付出应能够减少正畸需求从而减少相关的费用。减少正畸需求和咬合不正可能会具有普遍效益。尤其是对于那些家境贫困的儿童,他们可能没有条件接受正畸治疗,咬合不正会对他们的生活质量有更大的的影响。

结论

这个病例对照研究是英国首个评估拔除乳牙对恒牙咬合不正的影响的研究。龋齿率高的人群中,被过早拔除乳牙的总数与正畸需求呈明显正相关。过早拔除一颗乳牙会导致恒牙的正畸需求增加。牙医应该尽可能的减少拔除乳牙的数量。这个结论与已出版的临床指南是一致的。