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2019.10

儿童正畸,拔牙可以少一点

编辑:口腔正畸培训

正畸是否拔牙,是个百年争论的话题,到今天也没有明确的结论。拔牙矫治的比例在不同医生、院校,人种之间差异非常大。今天抖胆再讨论这个话题,目的不仅是回顾历史,更是基于个人长期的临床观察及长期追踪。深感正畸治疗一定可以少拔一些牙齿,尤其是儿童病例,充分利用好孩子未来的生长潜力,可以有效降低拔牙的机率。

早在18世纪,牙科创始人Pierre Fauchard等已经开始拔除乳牙帮助后续恒牙的萌出,进而有牙医开始拔除恒牙来排齐牙列,争论也从这里开始。Hunter、Delabarre、Danvenport等人都是强烈反对拔牙的代表人物,指出拔牙会抑制生长、拔牙是不会诊断的表现、拔牙导致器官缺失,虽然没有明确理论支持,但今天这些理由也有合理之处。正畸之父Angle早年也支持拔牙治疗,但在1900年后,德国解剖学家Julius Wolff发现骨小梁受力后会继发生长,这就是著名的Wolff’s Law。Angle 受这一理论的影响,开始转向不拔牙矫治,并将他的方丝弓矫治技术称为是“骨增量治疗(Bone growing)”,他认为治疗后的复发更多是因为没有建立好咬合,与是否拔牙无关。Angle的老对手Calvin Case,向他的不拔牙理论发出强烈挑战。在1911年,与Angle的学生Martin Dewey在美国牙科年会上上演了著名的“1911拔牙辩论”。从辩论的场面来看,Case拔牙观点似乎略占上峰,但从后续的实际效果看正畸拔牙率大幅下降。直到1950年之后Tweed 与Begg又一次改写正畸历史,Tweed的标准方丝弓技术和Begg基于磨耗合理论的技术体系将矫治技巧带到一个新高度,尤其是标准方丝弓技术,有优异的牙列控制能力,但对于错合病因与发展的生物学原理欠缺解释。另一个拔牙的原因是对直面型的追求,这不仅是白种人的治疗目标,也成为很多其他人种的治疗目标,这一点严重背离了人类多样性的生物学基础。这波拔牙的浪潮持续了30多年,Little和Renolds分别在1981和1991年的研究证明,拔牙并不能保证牙列的长期稳定,加之诊断与矫治技术的发展,拔牙与不拔牙似乎分成较为平均的两大阵营。很少会有任何一方会指责另一方是完全不正确。很多边缘的正畸病例,两种治疗方式都可以找到支持者,但最终的决定权除了病人的意志,大部分时候还是掌握在医生手里。

重温历史,无论拔牙还是不拔牙哪个观点占上峰,有一点没有变,就是病人的利益,任何冶疗方案都需要让病人受益。这些益处其实非常朴实简单,简单列三个有代表性的理由:

1、 面型:因为所谓的“前突”而拔除牙齿,哪怕牙列没有任何拥挤,这可能是今天最多的拔牙理由。面型是人类多样性的特征,白种人的美学指标并不适合其他人种。在之前的公众号文章“直面型并不是美貌的定义”,也表达了我对这种“审美不自信”的遗憾。尤其正畸面对大量的儿童病例,颅面部还有较多生长空间,治疗设计的时候缺少对生长的判断,而将直面型作为儿童的治疗目标,是危险的。另一个诊断的误区是下颌位置,儿童的下颌骨受牙列发育影响,有很强烈的适应性生长,这也是正畸通过牙列来促进下颌发育、并改变下颌位置的生物学基础。对儿童病例,将下颌滞后的发育理解为上颌前突来治疗,是本末倒置的错误。

2、 牙列拥挤:牙列伴随颌骨生长而发育,同时牙列的发育也促进颌骨的生长。序列拔牙的概念已经成为历史,很少有人在替牙阶段,因为牙列可能的拥挤,早早将双尖牙拔除,这是个好现象,减少了很多不完美的治疗结果。对大部分儿童而言,早期对牙列萌出与咬合的干预,引导他们建立正确的咬合,可以促进颌骨充分的发育,到生长期末,拔牙的可能会大大降低。对于儿童,我们始终应该记住Angle的概念:儿童正畸是骨增量的治疗。更何况拔牙并不保证牙列的长期稳定,良好的咬合才是关键。

3、 颞下颌关节问题:1987年美国一例拔牙后关节不适的诉讼,理由是拔牙引起下颌的后退,压迫了关节后区。拔牙又一次成为正畸医生的焦虑,1992年,美国牙科行业组织根据现有的科学证据,得出结论:正畸拔牙与颞下颌关节紊乱病之间没有直接联系。这一声明消除了正畸医生的顾虑,保护了这个行业,但临床实践操作中,拔牙会减少后牙支撑、改变垂直高度,改变咬合支点,这些理由都需要在拔牙治疗时充分诊断,结合完善的治疗,才能保护正畸后的功能健康。

反对过度拔牙,并不代表不拔牙可以解决所有问题。如果没有仔细的量化诊断与设计,不拔牙治疗也可能是盲目的。拥挤的排齐可以通过扩弓来缓解,但过度的扩弓也会造成牙周的损伤与咬合障碍。推磨牙向后缓解前牙拥挤的同时,会增加后牙不调的可能。更要警惕的是商业的宣传,自锁矫治器并不能减少拔牙的可能,邻面去釉对于改善牙齿邻接关系、协调牙齿大小比例,美化牙齿外形是合理的,但因为排齐的需要而磨牙齿,尤其是将邻面去釉当常规操作时,损失的就是牙列健康了。

正畸拔牙史,今天应该到了更理性的阶段,没有绝对的对与错。基于生物学的合理诊断,是最终做出治疗决定的基础,正畸医生所掌握的理论与经验,是最终判断的基石。减少儿童正畸拔牙的机率,基于我全部的知识与观察,也只是一家之言,也欢迎更多正畸医生加入到这个世纪之争中。引用肖亨利名言作为结语:“It ain't what a man don't know that makes him a fool,but what he does know that ain't so.”(我们的愚蠢并不是因为无知,而是错误的认知)。

儿童正畸,拔牙可以少一点 图一

正畸百年拔牙率(国外数据)