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2019.10

II类错颌畸形的功能矫治总结

编辑:北京莱维

II类错颌畸形的功能矫治总结 图一

在这篇文章里,我将把我的最受欢迎的一些文章整理归纳到一起,希望这篇文章能够总结目前关于II类错颌畸形功能矫治的知识,先从精简的指南开始,然后我将继续讨论研究以支持这一重要的正畸治疗方法,希望对你有用。

可摘功能矫治的简要指南

II类错颌畸形的功能矫治总结 图二

我和来自英国的 Professor Jonathan Sandler教授一起参与第一部分的讨论,他在几种II类功能矫治器方面有着丰富的临床经验。

早期治疗

众所周知,这种治疗方法已经被广泛研究,一些试验和系统回顾也被发表。我已经在以前的博客当中讨论过这些系统回顾的结果和切牙外伤的几率,同样也讨论提供治疗该基于证据和临床知识的结合。

我们认为从大多数治疗结果上分析研究证据都非常清楚,综上所述,早期矫治合并后期的双期正畸治疗与青春期一期的矫治相比,对骨骼形态、最终的咬合以及是否需要拔牙没有更有利的影响。

然而早期治疗确实会带来自尊的瞬时提升,而且也有微弱的证据表明,它能降低切牙创伤的发生几率,我们需要做的决定是孩子是否需要这个阶段提升自尊,但也得记住它的缺点做双期矫治使患者、家长或是国家花费增加,等到确定的治疗可以执行的时候再在后期行一期矫治可能更好。

当我们考虑到前牙外伤风险的时候,我们需要评估孩子是否会在他们的日常活动而处于危险的状况中。

总而言之,我们认为早期治疗不该如例行公事般的对患者解释为为了深覆盖,但是如果我们的一个患者不管是由于在学校特别爱闹而容易受伤,还有是有特别深的覆盖,或生活方式让我们觉得他们正处在重大外伤的高风险中,可以考虑治疗。

替牙晚期或恒牙早期的患者伴随中度深覆盖(6-10mm)也常伴随中度骨性不调

我们再次感到,这个结论很明确而有很高的确定性,因为下列的确定因素,从我们的研究中得到的Twin Block对比Herbest的效果,我们可以对以下的群体倾向使用Twin Block:

1. 多数病人的覆盖可以快速纠正

2. 依从性好,英国不配合的比例为30%。

3. 比Herbst 便宜的多

4. 出现问题时更容易管理

5. Twin block向固定矫治的转换比较简单。

我们知道这个矫治器主要是通过倾斜牙齿减少覆盖,但它不会把颌骨改变到临床上有意义的程度,尽管我们偶尔会“幸运地”看到患者下颌生长的非常好。但我们又无法预测哪些患者会生长的很好,哪些患者只是单纯的牙齿倾斜。

我们认为向患者告知有证据表明他们的面部骨骼不会发生显著变化非常重要,但如果他们愿意配合治疗,我们肯定会改善他们的外貌。

重度深覆盖和骨性畸形的患者

这是我们最不确定的地方,面临着真正的困境。

是吗……

1.我们现在治疗主要目的是通过上下切牙的移动减少颌覆盖,并且能接受留给孩子一个掩饰性骨性不调的结果。

2. 现阶段避免治疗,等到患者停止生长然后接受正颌手术治疗,以完全纠正覆颌盖和骨性问题。

我们选择时:

选项一的优点是我们将纠正颌覆盖,有时候还可以纠正横向问题(下图所示)。青春期发育阶段,这个改善可以在牙上也可以在软组织上表现出来,还可能对于提升自尊有好处(尽管研究证据不足)。这是孩子们人生中学习社交技巧处理人际关系的关键时期,存在改善外貌的可能性,如果他们能接受骨性不调,尽管是以一种不那么明显的形式。

II类错颌畸形的功能矫治总结 图三

II类错颌畸形的功能矫治总结 图四

II类错颌畸形的功能矫治总结 图五

缺点是当我们试着纠正覆盖的时候,患者可能最后还是对他们面型不满意,然后可能要求正颌手术。这意味着撤消我们在早期治疗过程中获得的牙-齿槽骨代偿,会额外增加6个月的固定矫治时间。此外,在严重的骨性掩饰性治疗的病例中,我们可能冒着下前牙过度唇倾以及牺牲牙周健康的风险。

选择二(手术)的优点是我们可以在一个疗程内纠正牙齿和颌骨的问题。理论上,这种方法的不确定性应该更小。

缺点是我们会让这些敏感的青少年在他们的人格形成期伴随着严重的错颌畸形。

我们的解决方案是什么?

我们的感觉解决困境的办法是向患者以及他们的父母解释这些所有的不确定性。意味着他们将知道每种治疗方法所有的风险和好处,然后由他们在这个如何治疗的重要决定面前扮演主动角色。

其他不确定因素

虽然我们以为已经概述了这些临床问题的合理方法,但仍有其他不确定性。其中一个问题就是,使用固定矫治器和其他形式的II类矫治器,无论是固定的II类矫正器还是头帽还是II类牵引,是否最终还是与功能性矫治结果相似,就像很多人争辩的那样,功能矫治器只是一种单纯的II类牵引的方法。我们的感觉目前还是没有一个明确的答案,因此在这方面设计试验可能有帮助。

就目前的情况来看,我们更倾向于对大多数青春期早期出现深覆盖的患者使用Twin Blocks ,主要是因为我们相信,只要患者配合治疗,我们就能通过功能矫治达到我们想要的效果。

现在我们来看一些证据。

可摘功能矫治的研究证据

固定或可摘的功能矫治器…哪个是最好的?

哪些是最好的?固定或可摘的功能矫治器…

多年前,我们进行了一项比较Herbst和Twin Block多中心试验,我也是这次研究的参与者从而学到了很多关于使用固定功能矫治器的知识。我个人的经验是Herbst很有效,但是要权衡一下,它主要的问题是容易破损。所以最终多年之后我更喜欢的矫治器还是Twin Block。

II类错颌畸形的功能矫治总结 图六

这是被实验结果强化后的个人意见,但是新的回顾又告诉我们什么呢?

https://academic.oup.com/ejo/article/38/6/621/2738995

A comparison of the eicacy of fixed versus removable appliances in children with Class II malocclusion: A systematic review.

EJO Advanced publication. DOI: 10.1093/ejo/cjv086

这是伦敦玛丽女王大学研究小组的另一份报告;伦敦、英格兰南部、白教堂,不幸的是它在欧洲正畸协会无法跨越的门槛之外…

这是一篇写得很好的论文,我认为这篇文献综述特别好我建议正在学习阶段的的任何人都阅读这篇文章,它提供了一个很好的功能矫治器大纲。除了概述各种功能矫治器的优点和缺点外,作者还指出,我们需要远离仅仅单纯的评估形态学上的变化,更要考虑患者的意见。

他们的目标是提供关于固定和可摘矫治器在形态学上和在以病人为中心的结果方面有效性的证据,我认为这非常重要。

What did they do?

他们做了一个高标准的系统性回顾,并清楚地陈述了PICO:

Participants(参与者)小于16岁的II类错颌畸形的孩子

Interventions(观察组):任何类型的固定功能矫治器

Interventions(对照组):任何类型的可摘功能矫治器

Outcome measures: (结果指标):主要的评测指标包括,骨性的,牙性以及软组织的改善

这项研究的标准很高,因为他们只包括随机或非随机试验。所有的研究都必须是前瞻性的,按照高水平的选择标准进行是很重要的,因为减少了发生在回顾性研究中一定会出现选择性偏倚的机会。

在审核和应用选择标准之后,他们确定了四项研究。使用Cochrane协作风险偏倚模型

对这些研究进行了评估,并提供了大量有关潜在偏差的信息。他们的结论是,有三项研究存在较高的偏倚风险,其中一项尚不清楚,这种分配最常见的原因是不清楚的随机化和分配隐藏。

有趣的是,他们将其中一项研究归类为“高偏倚风险”,是我进行的Herbst vs Twin Blocks研究。我们报告这项研究在Twin Block 组比Herbst组有更大的脱失率,因此,作者将研究归类为高风险偏倚。这是应用Cochrane工具得出的正确结论。然而,这并没有削弱我们研究中的一个结论,我们发现Herbst比Twin Bock有更好的依从性。把这个放在一边,我永远不会原谅这种分类的作者!

严肃一点,让我们看看他们发现了什么。

What did they find?

首先,其中两项研究对twin block和herbst进行了比较,而另外两项研究与Forsus和TFBC进行了比较。由于两项研究的评测指标不同,所以不可能将数据用于meta分析,他们确实提供了许多相关的头影测量的细节,表明矫治器对牙槽骨和颌骨测量值的影响(都很小)。因而结论是,所有的功能矫治器都成功地将覆盖改善至正常范围,也有轻微的骨骼变化,但由于没有与未经治疗的对照组相比,因此我们无法对这些矫治器是否会比正常生长带来更多的骨性变化下结论。

他们还论述对有限地利用以病人为中心的方法感到失望,他们提醒我们注意我们在其中评测了矫治器的破损和病人接受度,还指出如果我们在论文里关注这些点,那么我们的发现结果会变的不同。我完全同意,如果我有时间的话也会更加强调以病人中心的治疗方法,比如我们也表达了twin block在演讲、睡眠,校园活动以及治疗时长多于herbest等方面有不利的影响;而Herbst更容易破损而且更贵。当我们决定对病人进行潜在的治疗时,这些信息应该非常有用。

What did I think?

我觉得这篇综述的确涨姿势,尽管论文数量有限,我可以总结如下:

1.固定和可摘矫治器治疗在牙性和骨性的表现上只有微小的差异

2.大多数覆盖的纠正主要是通过牙-牙槽骨的移动,在颌骨上仅有很微小的改变

3 与固定功能矫治依从性更好但这不是100%。没有不依从正畸治疗这样的事情!

4.除了一些头影测量和牙齿数据的分析,只有一项研究报告了以病人为中心的结果,这些应该包括在所有的实验里。

因为处理固定功能矫治器损坏需要花费的成本和额外的时间,我仍然坚持使用twin block。

关于II类错颌畸形的正畸治疗我们知道哪些?一个新的Cochrane系统回顾

我和Badri Thiruvenkatachari一起写了这篇文章,他和我一起工作了很多年,也是我们关于II类错颌畸形治疗Cochrane系统综述的第一作者,可以在http://goo.gl/puzQR5上访问。这是最好的引用最多的正畸Cochrane 的综述之一,首次发表于2007年,为Cochrane进行综述的要求之一是必须承诺定期更新结果;这意味着,当研究中的新理论可以使用的时候,就需要涵盖到综述中,最终的结果是

综述是一份“活的文件”,结论可能会随着时间的推移而改变,这是Cochrane review相对于其他传统静态文献的一大优势,缺点是只要你在工作,你就要一直更新你的评论!

这一更新使我们能够使用一些新的研究和证据。它还会导致若干已确定的研究需要重新评估证据的质量,并在综述中根据证据作出新的陈述。

So what did we find?

该综述包括17项研究,数据来自721名参与者。

三项试验比较了早期功能矫治(2期)和仅在青春期使用的1期治疗。

两项试验比较了早期头帽治疗和一期青少年治疗。

六个试验比较了在一期的青少年矫治使用不同类型的功能矫治器。

最后,一组试验比较了使用和不使用功能矫治器治疗

What did we conclude?

我发现添加新资料会导致第一个版本的结论发生改变,有趣且重要,与早期II类治疗在预防切牙外伤中的作用相关,我们的总体结论是

“为II类错颌畸形儿童提供早期正畸治疗比在青少年时期仅能提供一个疗程的治疗能更有效地减少门牙外伤的发生率,在早期治疗其他方面没有优势”。

“当青少年接受一种治疗方案时,不存在某种功能矫治器比另外一种更好。与对照组相比,任何骨性的改变都还没有临床意义。”

除此之外,我们还要考虑哪些证据质量低,除了可以避免外伤,哪些证据的质量属于中度,这可以通过评估结果的置信度来解释,所以哪些证据是低质量的,这可能会被定义为“进一步的研究非常可能对我们结果的置信度有重要的影响”。当这些证据的级别属于中度意味着“进一步的研究可能对我们结果的置信度有影响”。

关于II类正畸治疗的结论有多强有力?

II类错颌畸形的功能矫治总结 图七

显而易见,当我们考虑这篇综述的大部分结论时,我们必须认识到,研究中的偏倚证据的质量很低。我们还需要记住,Cochrane 在这个评估中是相当无情的!理由已在回顾中明确说明。当我们考虑到外伤的这一重要发现时,我们有一些信心这是一个重要的发现。在这一点上,我们应该检查潜在的与减少创伤有关的数据。这一数据显示在本文总结研究结果表1中,为主要结果。这表明29%的新创伤患者属于1期治疗青少年组,而早期接受治疗的患者只有20%。比值比为0.59(CI 0.35至0.99)。这是一个重要的临床发现,但我们需要认识到CI(置信区间)是广泛的,几乎包含1。我们还需要考虑如何解释比值比。和一些统计测试一样这并不简单,必须查一下。我在这个博客http://goo.gl/lDWlI8中很好地解释了这一点。他们这样解释比值比……

当你解释比值比或任何比值时,看看它偏离1的程度通常有帮助。例如,优势比为0.75意味着在一组中,结果的可能性降低了25%。优势比为1.33意味着在一组患者中,出现这种结果的可能性要高出33%。

如果我们现在看一下OR,我们发现(0.59)意味着早期治疗组(功能矫治器组)发生外伤的几率比青少年时期接受治疗的组低41%。

II类错颌畸形的功能矫治总结 图八

所以这在临床上意味着什么呢?

每当我给学员上课或演讲的时候,都会强调,我们读一篇论文需要考虑“那是什么”的问题,以及我们是否会根据研究结果改变我们的做法。从这篇综述中可以清楚地看出,证据的水平是中等的,建议早期使用功能矫治器进行II类治疗可减少切牙外伤。这意味着,当我看到一个覆盖增加的8岁的孩子,我会向他们解释,早期治疗会瞬时增加他们的自尊,相对于他们大一点之后再做治疗,而且还将可能减少40%前牙外伤的几率。然后让他们做决定。

我怀疑以后我们要做更多的早期治疗了…

可摘功能矫治器能将骨性改变到有意义的程度吗?

看来这些期刊发表的评论越来越系统。本文综述了可摘功能矫治器对颌骨的影响。

https://academic.oup.com/ejo/article/37/4/418/2570558

II类错颌畸形的功能矫治总结 图九

Treatment eect of removable functional appliances in patients with Class II malocclusion: A systematic review and meta-analysis.

Vasilis Koretsis et al

EJO 2014, 1-7. Advanced access DOI: 10.1093/ejo/cju071

What did they want to do?

作者的目的是通过x线片的结果评估可摘功能矫治器在治疗组和未治疗组患者中的结果对比。牢记我曾对X线片和研究的评论,我开始读这篇论文时确实有些惶恐不安,因为我担心自己会陷入头影测量的沼泽里。然而,小惊喜,我认为这是一个有趣的有意义的报告。

当我开始阅读时,我确实挺担心的,因为他们没有将综述局限于随机对照试验,并纳入了前瞻性非随机对照临床试验。因此,我们需要记住,这并不像Cochrane综述那样具有高水平的证据,Cochrane综述只包括随机研究。然而,只要我们记住这一缺点并据此加以解释,对这一性质的评论是有其存在的价值的。

What did they do?

他们包括17项研究,这些研究被分为7个RCT和10个CCT(半随机方法)。他们进行了一系列有计划的Meta分析,都清楚地列出来了。

他们的结论是,当将可摘功能矫治器的效果与与未治疗组进行比较时,会表现以下差异:

II类错颌畸形的功能矫治总结 图十

他们也认为根其他矫治器相比,Twin block是最有效的矫治器

依据GRADE 证据强度从SNA中度变化到ANB变化的极低不等。

他们最后得出结论,RFAs对骨性的影响是最小的,微不足道,大部分是牙性的改变。

What did I think?

我认为这是一个有趣的研究得出了很明智的结论。我有一些关心CCTs,特别是当有足够数量的RCT得出一些结论时。然而,他们确实报告了足够的细节让批判的读者来解释他们提出的证据。

我不同意他们的一个结论,他们说“需要更多的研究”。我不禁想,我们已经有足够的实验研究和系统回顾得出结论

“我们不能通过使用可摘矫治器促进下颌或抑制上颌生长到临床上有意义的程度以纠正骨性畸形“

事实上,我认为是时候向前看了,我现在想知道是否有必要对可摘矫治器的头影测量结果进行更多的研究。这篇综述系统地涵盖了大量已发表的文献,几乎说明了一切。

我们能对固定功能矫治器说同样的话吗?我看没有理由不说

否则......

当我们遇到一个II类错颌畸形的患者时,这个发现在实践中对我们有帮助吗?如果骨性不调是轻度到中度的,那么我可以相当肯定的是,使用可摘矫治器,我可以通过牙齿的移动和一些有利的生长中获得很好的结果。但如果骨性问题很严重怎么办?我想我会用功能性治疗,但会警告患者和家长,他们仍然会有骨骼问题,在未来可能需要手术矫正。

功能性矫治器能影响骨性不调吗?更多的综述给出了答案!

在这篇总结的最后一部分,我将回顾两个关于功能矫治器的系统回顾。

Fixed functional appliances with multibracket appliances have no skeletal eect on the mandible: A systematic review and meta-analysis

Ishaq et al

http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2015.11.023

AJO-DDO Volume 149, Issue 5, Pages 612–624

这些研究人员进行了系统的回顾,评估固定功能矫治器联合固定托槽对II类骨性不调的影响。

What did they do?

他们对2014年4月之前发表的文章进行了系统回顾;其中包括报告随机临床试验和非随机对照临床试验的论文,每项研究都必须包括一个未经治疗的对照组,他们的主要是在功能矫治阶段结束的时候收集头影测量数据进行结果评测。

他们使用Cochrane tool对随机对照试验的偏倚风险进行评估,使用Newcastle-Ottawa scale 评估非随机研究的质量。

他们通过最初常规的筛选确定了1366篇论文,确定了5个试验。分为1个RCT、2个准RCT和4个前瞻性对照试验。在研究中使用的测量指标有一些变化,但是他们确实提取了相关测量值的数据。这个数据没有列在表格中,我觉得有点难以理解。

综上所述,他们表明,当固定功能矫治器和托槽联合使用时,不会对骨骼模式产生影响。然而,证据不足。

Effectiveness of orthodontic treatment with functional appliances on maxillary growth in the short term: A systematic review and meta- analysis

Nucera et al

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2015.09.030AJO-DDO 149, Issue 5, Pages 600–611.e3

What did they do?

他们进行了这一系统的回顾确定是否有一个可摘矫治器对上颌生长的有影响。

这些研究包括随机对照试验和前瞻性对照临床试验,其中包括未经治疗的对照组。结果指标还是头影测量。

他们对偏倚风险进行了常规搜索、过滤和评估,最终确定了14篇论文。这些研究被分为4个RCT和10个前瞻性CCT

What did they find?

他们发现功能性矫治器对上颌的抑制作用是-0.61°/年。这在统计学上是明显,但我的感觉是这没有临床意义。

他们还发现,前上颌骨位移的平均值为-0.61 mm,对上颌旋转无明显影响。

在讨论中,他们指出只发现了少量的试验引起数据的大量变化。尽管如此,他们得出的结论是,可摘功能矫治器似乎抑制上颌矢状向生长。

What did I think?

几周前,我报道了另一篇关于功能矫治器对颌骨生长影响的系统性综述。您可能还记得,对于固定功能矫治器的影响,作者的结论是,对颌骨生长的影响没有到有意义的程度,很有趣这两篇论文得出了相同的结论。Carlos Flores-Mir在我之前的一篇文章的评论中指出,在过去的10年里,有25篇关于II类治疗的系统性回顾。他认为任何试验中最重要的发现是都应该与患者的依从性和主观体验等因素有关,我完全同意。

这两篇论文的作者对一项系统综述做出了“常规”的结论,即“需要更多的随机对照试验”。我不确定自己是否同意这一说法,因为现在越来越清楚的是,功能性矫治器不会对头影测量影响到临床上有意义的程度。

然而,我认为如果要进行进一步的试验研究人员应该评估其他因素,如依从性、经验、社会心理因素、外伤甚至呼吸。这些都是与我们的病人更加相关。

不禁感到,我们有可能对基于头影测量的II类错颌畸形进行太多系统的评估;这是个趋势去回顾每种功能矫治器在不同的面部骨骼上的效果,我担心我们很快就会对系统的回顾进行系统的回顾,无休止地探索我们是否能改变面部生长。

在这一点上,我确信该问题已经得到了回答。我也不会再写关于功能矫治器的系统性回顾的博客。

最后,我将向调查人员和期刊编辑提出请求。请让这停下来……我不认为CBCT会告诉我们的比现在知道的更多!

结论:我们对功能矫治器所知

我想对这些文章做一个相当清楚和直接的总结,希望有用:

·早期正畸治疗在II类错颌的优势有限,但外伤的发生率可能降低;也可以提供早期治疗以减少被嘲弄和欺负,但只有当孩子会被嘲弄或欺负的时候。

·大部分的覆盖减少是通过牙齿移动实现的,只有极少的骨性变化,而且无法预测。

·当我们在青少年时期提供治疗时,拔第一前磨牙减少覆盖没有任何问题。这种治疗方法在世界各地的功能矫治器使用不太广泛的国家都有实用。

·固定功能矫治器与可摘功能矫治器治疗效果无显著差异

·与可摘相比,固定功能矫治器患者更容易合作

·Twin block是英国最受欢迎的功能矫治器

·在Twin Block上戴或不戴唇弓都没有意义。

·如果头帽应用于“II类关系磨牙远移”,则“推动”的平均长度为1.6毫米

·没有人能长出下颌骨!