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2019.10

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来

编辑:北京莱维

一、正畸的目标

正畸是一个医疗行为,口腔颌面功能的优先级在美观之前。在这引出一个重要概念——牙合(hé)。牙合指咬合的形态与功能之间的关系,咬合与关节、肌肉之间的关系。总之牙合围绕着咬合这一功能展开,探讨过程中涉及的器官、组织之间关系。

正常牙合应当能行使咬合、发音等功能,同时在过程中牙、颌骨、关节、肌肉之间关系平衡,长时间处于稳定状态。

什么样形态的牙合咬得最好?两个明显的特点:一牙对两牙,牙尖对牙窝。称“牙尖交错牙合”。

除了上颌的两颗智齿和下颌的两颗门牙之外,剩余牙齿在上下方向上都与两颗牙相对,为“一牙对二牙”。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图一

尖牙的牙尖放在其对应两颗牙的组成的三角沟里,磨牙的牙尖也放在对应磨牙的凹槽里,为“牙尖对牙窝”。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图二

尖窝相对可以实现上下牙密切而广泛的接触,以最高的效率切开磨碎食物。示意图:

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图三

如果牙齿的效率不高,那么关节和肌肉就会承担更多的咬合压力。下图是一个严重偏颌的案例,画红圈的部分上下牙咬不上。正常牙合十次嚼完的食物,他可能需要二十次。但是咬合不仅是牙在使劲儿,关节和肌肉也会在其中起到作用。这种情况下,肌肉力量会协同关节控制下颌一侧更多地向下、向后、向另一侧张口,以求把牙齿咬上。这种状态长期持续,牙、关节和肌肉在整个咬合过程中发挥作用的比例就会失调,关节长期承受它不应该承受的工作量,可能会崩溃。比较特别的是这是一个偏颌案例,除了牙、关节、肌肉间的不平衡,两侧关节之间、两侧肌肉之间也会不平衡。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图四

有一些牙合的异常,由于程度轻微,在机体自我调整的范围内,一段时间的适应后可以达到新的平衡。极端情况也会有人咬合一塌糊涂,但是关节就是经久耐磨顶得住,或者各个器官组织适应能力很强,哪怕美观性差一些,功能性没得说,照样吃什么都香。

平衡而稳定的牙合,称为正常牙合。而不平衡且不稳定的牙合,称为错牙合畸形。下面这些情况都会使上下牙无法完成呈“牙尖交错牙合”,有需要矫正的可能性。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图五

正畸就是矫正错牙合畸形,恢复正常功能,建立平衡而稳定的牙合。把不健康的、无功能的牙合,矫正为成健康的、高性能的牙合,本身就会有美观上的收获。正畸也可以根据个人审美偏好,在健康前提下,额外调整牙齿。

二、常见错牙合畸形的典型矫正方式

被问到最多的两种错牙合畸形:凸嘴没下巴和地包天。如果自觉有问题,请到正颌或正畸科拍X线侧位片,由测量结果和医生综合分析确认错牙合畸形类型、牙性还是骨性、严重程度等。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图六

骨性问题考虑手术风险不接受正颌,也可以选择通过正畸做掩饰性治疗,不过要清楚掩饰性正畸的改善较为有限。

1、凸嘴、没下巴

这部分案例来自“智美”隐形矫治病例大赛的十强病例,主要讲的是一个较高难度案例,矫正比较复杂,因此能广泛涵盖知识点,但借鉴参考照搬意义不大。中间穿插一些案例辅助说明。

主要案例,正畸前,正貌、微笑及侧貌。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图七

主要案例,头影测量结果显示:上颌前突,下颌后缩。上前牙直立,下前牙唇倾

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图八

正常的上下前牙并不是直立的,而是稍微有一些唇倾。但如果过度唇倾,就是牙性的龅牙。对比辅助案例1,可以看到两人牙齿倾斜角度的明显不同。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图九

回到主要案例,其实这种上颌前突+上前牙直立配合下颌后缩+下前牙唇倾,是机体适应颌骨形态,最终实现前牙咬合功能的例子。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图十

在上颌前突、下颌后缩的情况下,如果牙齿保持正常的倾斜度,上下前牙是咬不到一起的。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图十一

凸嘴的正畸原则是将突出的上下牙弓内收。主要案例的口内照还显示患者有牙列拥挤、个别牙扭转等问题,需要排齐牙列。无论是内收牙弓还是排齐拥挤的牙列,都要求医生创造额外的空间。通常来说,需要内收牙弓的情况,对额外空间的要求会更高。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图十二

辅助案例1就是通过拔上双侧4号牙,下双侧5号牙的方式创造间隙,将突出的上下颌以及唇倾的上前牙内收,同时排齐拥挤的牙列。她一共拔了四颗牙。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图十三

牙齿的象限-编号命名法是这样:自己的上颌右侧是平面坐标系的第一象限,从门牙到智齿编号1-8。所以上颌右侧门牙的编号是11,下颌左侧智齿的编号是38。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图十四

如何判断是否需要拔牙呢?就简单的排齐牙列而言,需要进行拥挤度分析,来预估所需的间隙。用牙冠宽度之和减去现有牙弓长度,则为单纯排齐牙齿所需间隙。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图十五

轻、中度拥挤大概需要不到8mm的间隙,这种间隙可以通过片切(邻面去釉)、扩弓和推磨牙向后的方式来获得。而重度拥挤同时还要内收牙齿、整平spee曲线的话,拔除4、5号牙是最有效的创造间隙方式。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图十六

推磨牙向后是拔除智齿,利用智齿的空间来做内收。同样是拔牙,但拔4号牙和5号牙后,内收的只有前面部分的牙,不做其他改动的话,6、7号牙将保持原来的位置不动。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图十七

而拔除8号牙智齿之后,7-1号牙将依次往内收。此时就涉及到一个概念,推磨牙向后。理解推磨牙向后对理解正畸如何把下巴推出来很重要。

拔除8号牙智齿后,上下牙弓末端多余了一些空间,沿着上下牙弓(黑线)向后推7号牙。越往后推,明显上下牙弓间的高度就越不足以容纳牙齿。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图十八

而下颌也不可能把牙齿咬碎了,在两颗7号牙碰到之后,下颌就停止继续咬合了。下颌咬到之前的半路就停了,也就是整个下颌和之前比发生了顺时针旋转。你自己咬到一半的状态下,也会相比完全咬合的状态:下巴后缩、下面部变长、前牙咬合打开。

由于能让下颌顺时针旋转,推磨牙向后这个方式有适合人群和不适合人群。比如原本下巴后缩、下面部长、前牙咬不上的人,就不适合推磨牙向后。而原本下巴发育良好、下面部短、前牙深覆合的人,就可以考虑推磨牙向后来内收排齐牙齿,同时解除深覆合,改善面型。

回到主要案例,头影测量结果还显示患者为高角面型。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图十九

垂直向面型分为三类:均角、高角、低角。低角指在垂直方向上,下颌前部发育较后部发育差,呈现出方脸短下巴;高角则是下颌后部较前部发育差,下庭占整个面部比例较大。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图二十

显然,典型的高角面型是不适合用推磨牙向后的这种方式来创造间隙、内收牙齿的。主要案例的难就难在,她是高角面型,但她只接受拔智齿,不接受拔4、5号牙。因此在她推磨牙向后的过程中,需要进行严格的垂直向控制,让下颌不发生顺时针旋转。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图二十一

不适合推磨牙向后的人,硬要推磨牙向后,就需要压低后牙来控制推磨牙向后造成的下颌顺时针旋转。这个案例能很好地说明高角面型推磨牙向垂直向控制不当和得当的效果。选取该案例因为太典型太稀有了,正畸的转诊是很麻烦的一件事,前后有这么大的对比也很难得。案例只做说明用,不代表我本人推荐或不推荐该机构。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 二十二

辅助案例2,地包天、低角型。治疗后期进行了垂直向控制,伸长后牙,增加了面下1/3的高度。同时下颌的顺时针旋转减少了整个下颌的突度,对于地包天患者的掩饰性正畸具有正面意义。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 二十三

总之推磨牙向后,配合垂直向控制,医生可以发挥的点很多。内收牙齿、推下巴、改善面下1/3的长度、解除深覆合开合,这一套组合拳打得好,外貌肯定是加分的。当然开合、深覆合等绝对不仅有后牙垂直向控制这一种改善方式,只是大家比较关心双颌前突和下巴后缩,因此这里不展开了。不过还是要理解无论是推磨牙向后,还是垂直向控制,都有其本身的限度和受其他条件的制约,能不能改头换面,人和人之间的差异非常大。再加上垂直向控制并不是简单的操作,医生和医生之间的差异也很大。

回到主要案例,可以看到在不拔正畸牙(4、5号牙),仅仅拔除智齿的情况下,上下唇的突度都有改善,同时这位高角型患者面下1/3长度略有缩短,下颌突度有增加。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图二十四

随着牙齿排齐,牙弓形态的改善,笑容也更加美观。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图二十五

但是说到牙齿内收的效果,拔牙矫正的上限肯定是高于推磨牙向后的。内收效果好,下巴也会有转出来的感觉。而且下颌内收之后,闭唇颏肌不紧张,下巴形态会有改善。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图二十六

2、地包天

如果说上一个案例的重点是推磨牙向后和垂直向控制的联合应用,那么这一个案例的要点就是转矩控制和牵引。其实这个案例就是上个案例中的辅助案例2,骨性地包天,低角面型。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 二十七

地包天的正畸重点是内收下前牙,把下前牙收进上前牙后方。我们理所当然地会想把牙压进去。然而这个时候牙齿会发生倾斜移动,牙冠是内扣了,牙根会暴露在牙槽骨外,发生牙根吸收(牙根长度变短),进而牙槽骨也会吸收,最终“根”和“土”都太贫瘠了,牙齿从松动到脱落。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图二十八

所以无论在内收上牙还是下牙时,都需要一些工具达成转矩设计,去控制牙根始终在牙槽骨内。这样的移动叫做“控根/转矩移动”。

如果医生面诊结果写的“薄龈型”、“根型明显”,并且拍了CBCT确认是“上下前牙唇侧骨皮质薄”,在移动牙齿的时候,稍不注意牙根就会暴露在牙槽骨外,因此需要格外小心。必要时需要做牙槽骨植骨手术,来避免吸收的风险。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图二十九

设置转矩内收完下前牙之后,医生进行了颌间牵引。很容易看出这个牵引目的是调整上下牙列的位置关系,利用皮筋的弹性将上颌牙列向前推,下颌后牙向后拉,调整原本反颌的咬合关系。这种上后牙-下前牙的牵引叫做三类牵引。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图三十

而上前牙-下后牙的牵引叫做二类牵引。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图三十一

三类牵引结束后,进入到颌内牵引收缝和颌间垂直牵引做垂直向控制的阶段。在后牙设置颌间垂直牵引,伸长后牙,使下颌发生顺时针旋转,改善面下部1/3较短的低角面型。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图三十二

最终矫正了反颌,恢复了磨牙尖牙的中性关系,并且侧貌有所改善。

正畸,把牙齿收进去,下巴转出来 图三十三

现在大家应该能够明确正畸的目的了,让你咬得好,活得长,变得靓。还有一些正畸中常用到的技巧:判断需不需要拔牙:拥挤度分析;只接受拔智齿内收的话,推磨牙向后会带来哪些影响;如何运用垂直向控制规避推磨牙向后的不良影响;不当的牙齿移动会带来的后果:牙根吸收、牙槽骨吸收、牙齿脱落;正畸医生都爱用的橡皮筋是什么。