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2019.11

口腔正畸培训丨正畸的目标及质量

编辑:北京莱维

正畸的三大治疗目标:平衡、稳定、美观。这三个要求出自Riedel,原文是:…three goals of Corrective Orthodontics are “Utility”, “Beauty” and “Stability”。翻译过来就是“实用”,“美观”和“稳定”。后期借用合学的观点,实用变成了平衡。

在三个目标当中,看上去最简单的是美观。美观包括牙列的美观与面部的美观。正畸最基本的功能是排齐牙列,排齐就是美观。但整齐的标准并不统一,有研究选择治疗后模型,让正畸医生主观判断满意程度,差异可以从28%到90%,这个结果说明排齐牙列的标准差异很大。正畸还可以通过拔牙,改善面部突度,也可以导下颌向前,改善下颌后缩。但两者改变的量化控制是非常不确定的。拔牙可以减小突度,但也许还会过度内收,导下颌向前并不一定都会出现漂亮的颏部。再加上面部美观的主观性非常强,正畸不可能按美容的标准来设计面部美观。再如果说到下颌前突、偏斜、上颌后缩,正畸能改变他们的可能性就更小了。

平衡可能是最难的目标,狭义的可以理解为牙列的平衡。所谓牙列的平衡,是指在美观的基础上,牙列能满足所有的功能,例如咀嚼、发音等。可惜正畸对牙列平衡的定义非常少,缺少客观标准。正畸临床中对牙列平衡的评估方法也几乎是空白,合学知识大部分是为义齿的修复服务,如何应用于正畸,来评价真牙的咬合,正畸医生有责任来填补这些内容。

口颌系统肌肉的平衡是更广义的概念。肌肉的范围从头面部、颈部以及全身。对于发育期的儿童,平衡的肌肉可以有效帮助骨性结构的改善。肌肉训练是正畸临床的重要内容,但对于过分重视机械装置的正畸,这部分内容经常因为没有经济回报而被忽视。

稳定其实是结果,而不是目标。如果我们能够重建骨骼、牙列、肌肉系统的平衡,治疗结果一定是稳定的。稳定是口颌系统动态平衡的结果,而不是靠保持器的维持。稳定的结果在治疗设计开始就是考虑因素之一,并有具体的治疗计划来实现。但稳定又是相对的,人类一切组织器官一生都在动态平衡中,没有静止不变的器官,牙列也是一样,所谓稳定的咬合,就是在特定的骨骼结构下,与肌肉能够长期配合行使功能的状态。随着年龄的增长,骨性结构会改变,肌肉的力量也会改变,牙列的排列情况随之改变,这种改变是生理的,但依然是平衡的稳定。

著名口腔人类学家Krogman认为:正畸治疗结果包括两个方面:外观正常和使用正常(orthodontic result must have two aspects: it must look right, and it must work right)。外观正常容易,使用正常是指功能,也是对正畸的挑战,功能平衡是口颌系统正常使用的基础。

正畸治疗的目标,其实只有一个:平衡。

对于任何一次消费行为我们最关心的一定是商品的质量。普通商品的质量比较容易判断,例如汽车,对于我这样喜欢车的人很容易对比出每种车的性能差异,即便不懂车的人也知道保时捷、宝马这类品牌不会令人失望,不仅仅因为他们是名牌,更因为他们的品质让人放心。医学提供的服务虽然有别于一般商品,但这并不意味着我们的治疗结果就可以没有质量要求。即便是名医,衡量医术的标准除了阅历、年资,更应该是病人的治疗结果。前文我们谈到口腔正畸的目标是平衡、稳定、美观。对于这三个要求,具体衡量的标准是什么呢?

正畸临床工作中,我们需要具体的标准来指导治疗,也需要具体的标准来检查治疗结果的质量。模型测量与头影测量可以提供绝大部分的诊断信息,但对于治疗结果的评价多是主观判断,缺少客观标准来进行评判。每次年终总结,我们都可以计算出一年接诊新病人的数量,但这仅代表了产量,而病例完成的质量往往被忽略了。能代表正畸医生水平或结果质量的更多依靠病例展示,单个的病例成功,似乎就证明医生的水平或是某种技术的有效性。尤其是大量商业的课程,更是引导我们相信矫治装置的神奇作用。从表面上看,正畸治疗的成功率似乎非常高,每种矫治装置都是包治百病的灵丹妙药,但如同Johnston所说:“如果什么治疗方法都管用,用何种方法也就不重要了(When everything works and nothing matters)。正畸成功率到底有多高,从来没有统计报告,每个医生自己的成功率,也只有自己知道。

正畸控制质量的客观标准在这里不能详尽,我想介绍Dr.Vaden曾在美国正畸杂志上发表的一个观点:建立正畸病例注册制。这是利用网络技术、数字化技术,将每一个正畸病人的资料上网提交,包括新病人和已经完成的病例治疗前后资料,目标是建立正畸病例大数据库。基于这样的数据库,我们才有证据说明哪些是好的治疗结果,哪些方法可能更有效,而不是以点代面的病例报告。要做到这样大数据库并不容易,在美国也需要有学会的力量支持统一行动。借用这样的概念,至少我们可以在自己的医疗环境中建立起数据库的概念,做到完善的资料收集,合理的保存,冶疗前后都能有完整的资料,甚至不断的追踪。这些数据无论对医生个人临床水平的提高还是在未来科学评价正畸质量都是非常有益的基础,也会改变未来正畸教育以经验为主的方式。对质量的追求,最根本是为了病人的利益。

我憧憬有一天,在追求病人数量的同时,也能实现对病例质量的控制。为了这个目标,至少现在我们可以从完善的病例资料收集做起。