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2019.11

口腔正畸丨正常值好看不好用

编辑:北京莱维

正常值的概念在医学临床中广泛应用,口腔正畸也不例外,尤其在头影测量中,我们经常用正常值来诊断患者的颅、颌、牙之间的关系,并且根据正常值来制定治疗目标。不可否认,正常值的概念在临床筛查时是非常有用的,可以快速发现可能的问题,临床医生都希望找到一把“尺子”,可以简单的丈量出患者的异常。但这个概念并不被所有人认同。

口腔正畸的正常值概念在头影测量出现前就存在,伟大的Angle定义的中性磨牙关系就是最典型的代表。今天我们知道并不是所有的自然牙颌都可以达到中性关系,但他们也可以终生正常行使功能。Oppenheim用颧牙槽嵴观测第一磨牙位置,两者之间关系并不如我们想象的那么稳定。Simon提出了眶-尖牙法则,用来定义尖牙的位置,但他本人后期也认为人类形态测量变异非常大,不存在正常(All we ever find are variations, endless variations; an exact ideal normal does not exist, cannot exist)。因此他推荐对所谓正常人群进行生物测量(Biometrics),找到均值作为诊断参考,而不是正常值。

在头影测量出现后,颅面部测量变得更容易,但正常值的概念依然非常流行。最典型的代表应该是Tweed,他的杰出贡献是建立了标准方丝弓矫治流程,同时也定义了下切牙直立的正常概念,虽然后期他也发现,下颌平面角不同,下切不可能都保持直立,下切的角度允许上下5度的调整,这又回到了变异范围。直到今天我们设计正畸病例,下切牙的位置依然是最难确定的,这个角度大部分时候不是直立的。Downs分析是头影测量入门学习的最常用方法,他按Simon的概念,选择20名正常合病例,建立了非常有逻辑概念的头影测量方法,他的测量并不是想得到正常值,只是希望获得所谓正常人群的平均值,但因为他的测量方法非常有名,获得美国AAO科学奖,因此人们在学习他的方法时,非常简化的将他的测量值当成正常值、诊断标准来应用。

除了错误的解读,直接反对将头影测量值理解为正常值的态度也不少,Angle认为:人类面型有很大的不同,没有两个是一样的(All human faces are greatly alike, yet all differ)。Brodie认为:统计学中的参考值只适用于群体描述,并不适用于个体分析。正畸病例的分析应该是个性化的,诊断治疗的答案都存在于病例自身之中。应用所谓的正常值,就是将一个人的面型与另外一个人进行对比,这是我们不可能、也不应该去改变的。定义颅面部测量的正常值,如同定义正常身高,我们可以有世俗的喜好,但很难改变现状。最后引用罗素的一段话,翻译水平有限,只上原文吧: “Most of the evils that Man has inflicted on Man have come through people feeling quite certain about something which in fact was quite false”.