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2019.11

正畸医生的修炼

编辑:北京莱维

不可否认,在所有口腔分支专业中,口腔正畸是一门较为复杂的学科。一名正畸医生的成长,往往需要数年,甚至数十年。在国外,口腔正畸是口腔本科毕业后教育,进入研究生教育时,才会真正意义上接触口腔正畸。国内的教育体系也不例外,口腔正畸研究生至少要接受三年的专业培训。即便如此,很多正畸研究生毕业之后,面对复杂病例时仍然没有足够的自信。正畸医生毕业后需要在临床实践中不断学习,积累临床经验,提高临床理论,磨练临床技能。有时,三年的正畸研究生教育仅仅是正畸的扫盲过程,毕业后的继续学习和持续实践,对每一位正畸医生来说都是不可或缺的,甚至伴随终生。

在我刚进入正畸殿堂的时候,有一位年长的正畸老师就告诉我:“正畸医生两年扫盲,四年有点感觉,六年可以独立处理各类畸形,八年才能游刃有余”。这句话虽然不一定适用于所有人,但我牢记心中,以此激励自己不断的继续学习,完善自我。即使自己从事正畸专业二十余年,仍然不觉得自己达到游刃有余的阶段,深觉还有很多空白的区域需要填补。分析原因,一方面是我们的正畸理论还不够完善,甚至有很多自相矛盾的地方,没有哪一本教科书可以包罗万象,入门学习往往非常困难。另一方面,由于专业划分原因,正畸医生容易忽略很多非常重要,但又似乎不是正畸知识的基础理论,例如合学、颞下颌关节的病生理、肌功能、颅面生长发育以及人类演化等等,这些基础理论,都是构建正畸知识体系的重要组成部分。

就个人理解,我将正畸的学习由浅入深分为三个层次:第一,牙列的排齐;第二,咬合关系的建立;第三,下颌位置的控制。

1、牙列的排齐,可以单纯理解为在牙弓之内,将所有的牙齿排列整齐。这似乎是一个非常简单的话题,可实际上做到完美并不容易。人类的牙齿千差万别,虽然都具有共性的基本形态,但具体到每个个体,又都具备自己独立的特点。加之牙列在口腔当中,经过增龄的变化、磨耗、外伤、龋坏等,牙体形态差异更显巨大。正畸在排齐牙列时,需要将一口非常个性化、非标准形态的牙列进行“标准化”排齐,与修复排列标准假牙相比,更为复杂。比排列牙冠更难的是对牙根的考虑。正畸排列的牙齿具有天然的牙根,牙根的移动需要考虑骨骼的边界以及骨性移动范围的限制。我们并不希望在正畸治疗之后,牙根出现骨开窗、骨开裂的现象,或者大量根吸收的结果。虽然骨开窗、骨开裂可以存在于自然牙列之中,而且可能长期无害,但这并不能成为正畸可以不考虑根骨界限的理由。因此制定合理的牙齿移动方案,以及掌握精致的临床技巧,实现牙齿的定量、定性移动,是正畸医生应该掌握的基本技能之一。

正畸医生的修炼 图一

2、在上下颌牙列整齐排列的基础上,我们的学习就可以进入正畸的第二个层次,建立合理的咬合关系(学习可以分层,但在治疗程序上需要整体考虑)。良好的咬合关系,不仅是形态学的要求,更重要的是功能的要求。强有力的咬合支撑是保护颞下颌关节的重要结构。理想的咬合关系,通常理解为I类尖窝关系。临床可以接受非I类的磨牙关系,但需要建立尖窝咬合关系,这是非常重要的正畸成功的标准。有很多病例在治疗前是I类的咬合关系,但在治疗结束后,虽然上下牙排列整齐,但后牙的咬合却还不如治疗之前的情形,这样的正畸不能称为合理的治疗。对于拔牙病例,上下磨牙和前牙存在差动的移动,它们需要不同的支抗控制特点,支抗的失控会造成咬合关系的丢失。虽然正畸种植支抗为牙列控制提供了绝对保障,但并不意味着这种绝对支抗就可以给正畸带来成功。相反,过度的支抗控制,会将前牙大量向后移动,直到牙根吸收、牙根暴露于骨皮质之外。理想的正畸移动,是上下牙列差别化的、可控的量化移动,借助合理的支抗选择,实现临床治疗目标。这些需要基于头影测量模型分析的诊断设计过程,因此头影测量和模型分析是非常基础但又极为重要的学习内容。

正畸医生的修炼 图二

3、最后一个学习层次,是下颌位置控制。谈到下颌位置我们很容易就想到颞下颌关节。的确,颞下颌关节紊乱病(TMD)是正畸医生都头疼的问题,但对诊断及治疗,除关节自身疾病的诊断外,另一个重要因素就是关节位置。正畸医生掌握一些基本TMD知识、对关节位置、下颌位置的判断,对有颞下颌关节问题病例的正畸治疗非常有帮助。

下颌位置的控制,对于儿童的早期矫治,也具有非常重要的意义。例如对骨性下颌后缩的病例,导下颌向前就是正畸中最常见的下颌位置控制。在下颌导向前的过程中,颞下颌关节会发生适应性的改建。改建后的关节位置,需要由正畸建立的咬合关系来配合。也就是说,对于健康的关节,如果能将咬合合理的进行改变,那我们就可以改变一定量的下颌骨位置,用一个很时髦的词来表达,称为下颌骨逆时针旋转。对于儿童的下颌位置的控制,需要我们深刻理解儿童生长发育的机制及特点,区别不同骨型的发育机制,掌握合理的时机,来合理控制儿童下颌的改变。下颌控制离不开相关的口腔综合知识,包括关节知识、口颌生理知识,这种知识体系的建立可以通过多学科合作来实现。但“求人不如靠自己”,正畸医生自身掌握多学科的诊疗知识,是主导多学科合作的基础。

正畸医生的修炼 图三

对于刚刚入门的正畸医生,以及准备开始学习正畸的医生,大家要找到一本好的参考书、找到一个好老师来领你们入门,同时,自身更要做好长期学习的准备,正畸的学习将伴随你一生。