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2019.11

早期矫治丨儿童牙颌面畸形的早期治疗

编辑:北京莱维

对于早期矫治的话,从结构上面来看,我们从颌骨到牙列,再到功能,那么当然儿童的发育还牵涉到心理方面的因素。有时候早期的介入,希望心理方面对小朋友有正向的影响。否则的话,错牙合畸形有很多错号的嘛,儿童的心理,家长的心理。有可能牵涉到以上复合的因素。所以确实早期矫治要考虑的因素非常的多,非常的复杂。

那么在这些错综复杂的因素当中,从我们医生的角度来看,我们应该主要抓哪些方面?对于我们正畸医生来讲,颌骨的早期控制和生长改型是关键。就是说所有的一切围绕着颌骨的生长发育,如果说有影响颌骨生长发育的,我们就去干预它。如果说颌骨本身生长不好,我们尽量去改变它。就是说在这个阶段的核心,尽量把骨架子搭好。这些是预防性的措施,大家都很熟悉。

关于前牙咬合的问题,虽然前面牙龈有一点退缩,我们也在担心会不会因为下颌往前的继发生长,恒牙会有咬合创伤。所以这类病人保持复诊,我会特别注意,前牙扪诊,看有没有咬合创伤。如果下颌创伤比较厉害的话,会重启治疗。如果这个病人一开始就用功能性矫治器,矫形治疗会不一样吗?早期开始矫形治疗,会不会更好一些?比如说其他功能性比如Frankle III,MRC,对他的骨骼到底有什么作用呢?我不知道。这个病例我们回过头来反思,早期错牙合畸形在生长发育过程中不断发展,不单纯在替牙早期。正畸科的大夫需要往后面看,儿科的大夫也需要往后面看。

另外一个方面大家关注比较多的是关于气道,关于颅面部生长发育,实际上这个问题在1872年的时候就有学者提出来了。整个气道是腔隙结构,颅颌面生长的情况对这个腔隙有影响,影响气道通气情况,气道的功能情况也会影响颅面部骨骼的发育,相互影响。那么上颌骨对咽部,对腭咽部有影响,下颌骨呢对上气道的舌咽部的位置是有影响的。上颌骨的位置、长度、宽度和上气道的鼻咽部、腭咽部,上颌宽度主要会有影响,如果上颌发育不足的话,我们看鼻咽部、腭咽部会有狭窄,腺样体一增生就会形成狭窄;那你如果说慢性鼻炎,鼻甲肥大,上颌骨宽部发育不足,鼻腔就窄了。下颌骨的位置在后面的话,那舌骨的位置、舌体的位置,我们知道位置就窄了,颌骨的位置、舌体的问题,都会有影响。包括舌体在后面的话,对悬雍垂的位置也会有影响。

那怎么判断上下牙弓正常呢?一个是测量上下基骨之间的关系,另外一个看下颌后牙颊舌向倾斜度,因为下颌骨的颌骨没有办法扩大,我们看下颌的基骨、舌弓和牙齿之间,如果下颌牙齿是舌倾的,即使覆牙合覆盖是正常的,这个时候是上颌扩弓很重要的适应症。如果下颌磨牙颊舌向倾斜度是正常,后牙覆牙合覆盖是正常的,这样就不是上颌扩弓的适应症。扩不弓扩弓取决于下颌,即使有时候为了前方牵引而扩弓了,也要让他回去,这个时候快速扩弓只是为了骨缝打松,有利于做前方牵引。扩开了维持宽度。这个是对宽度的做法。治疗之后长期追踪观察,整体的情况,上颌扩弓是有效改变上颌骨宽度的方法,但同时有时候会有颌平面顺时针的旋转,因为腭尖下垂了,下颌也好、牙合平面也好,其实这对II类治疗是不利的。所以第二阶段要加强垂直方向的控制,要把他控制回去,这个很重要。

对于II类病人我们希望颌骨往前长,下前牙不要唇倾,因为下切牙的唇倾对美观是不利的,对稳定性也是不利的。不要以为覆盖减小了很高兴,这不是,实际上这是治疗的副作用。覆盖减小,有些医生觉得我们可以不拔牙了,这是不对的,所以在第二阶段需要减数,通过拔牙使牙列排齐,下切牙重新直立,面型才会好看,就是说颏唇沟的形态才会好。

像这个,前部比较窄,后牙覆盖比较小,实际上上颌牙弓这样的形态对下颌生长来说是不利的。上颌牙弓形状马蹄形,前窄后宽,下颌往前生长就会受到抑制。所以对于这些病人,解决这个宽度问题,为下颌的生长创造有利的环境。

对forsus来讲,活动和固定是类似的。固定功能性矫治器的好处是对垂直方向的控制会好一些,杆子压着磨牙,磨牙不会升高。

高位口外牵引,往后拉,整个治疗过程中对牙列有三维的控制,对颌骨的牵引。上颌骨的生长是骨缝的生长,上颌骨复合体往前往下移位,我们牵引的方向正好往上往后,有效控制上颌的生长。对下颌来讲,会不会抑制下颌的生长?比较担心。拍了片发现在髁突的前面,前斜面松开了,那这样。

会不会对下颌生长有好处呢。当然谁都不敢说促进了下颌生长,但是可以说下颌反应,不管怎么样,它变了,这是一种下颌反应,所以只要把支点控制,下颌就有一个好的反应。

所谓的下颌反应,我怎么样去除不好的因素,让下颌自然地生长,大小和位置能够有变化,这是一种说法,实际上高位牵引就是去除不利的因素。然后切牙不要顶住,前伸的时候后牙不要有干扰,spee曲线整平,同时诱导生长的方向,这是固定矫治器的做法。另外有一种做法,下颌前伸,用功能性矫治器,促进下颌的生长。

如果说开始的这个阶段,瞬间的位移,它长了,如果以后的阶段还能继续生长的话,它是会更多更好。但如果到后面生长慢下来,实际上它还是相似。到底有什么不一样?当然这样的研究很难做,RCT的研究很难做,一个人生长发育不一样的话,临床随机的试验很难做。当然很多学者作了回顾性的研究,Jakobsson发现对于下颌的前移和用功能性矫治器基本上没有差别,就是I期治疗和双期治疗没有差别。

那么固定矫治器和功能性矫治器比较的话,功能性矫治器只是改变了下颌位置,下颌体积大小并没有变化。那么对上颌的控制是有效的,因为对II类治疗,上颌能发挥很大的作用,对上颌来讲,是大有作为的。

因为传统方法前伸下颌,实际上髁突前斜面、关节结节后斜面的地方压力是增大的,因为前伸了嘛,所以髁突前斜面是吸收的。所以我们考虑呢这个地方做牵引,前斜面是松开的,希望能够起到这样的作用。所以动物实验的结果,我们做了动物实验的结果实际上髁突前部的生长量是增加的,这个治疗宽度是有增加,那气道的话改变不是很大,有所改善,容积15000到17000,大的不是很多,然后我们看后期的,我们尝试的做法,治疗完成以后,下颌后缩非常严重,ANB6.8到4.7。尝试下颌前移,换成单纯导下颌前移的做法行不行?现在临床还没有对比的研究,现在我还不好说,临床上在摸索过程中。CBCT这个宽度,气道的容积是增大的治疗之后,覆盖的变化,复查的时候稍微一点点回去,这应该在正常范围整个的变化过程。

至于功能性矫治器,下颌往前伸,到底有没有用??功能性至少还是有控制的,我在临床上还是用,为什么呢?因为一个气道打开了,小朋友心理,龅牙,尽早的下颌前移,前牙覆盖小了,前牙创伤也会小一些,虽然会有牙齿的副作用,覆盖小了,前牙创伤小了,外伤的机会小了。用了功能矫治器,但并不是说以后就避免拔牙,这是不对的。到了后面的时候,下切牙还是要直立,该拔牙就要拔牙。功能性矫治器我们还是要用。所以对于这些,伴有气道狭窄的,气道首先要通畅,嘴巴才能闭得起来。那么对于通常矫形治疗,正畸医生能做的,比如说宽度、长度、高度在三维空间里我们可以有所作为,但是对于下颌的变化,还是有所争议,我们还有待观察,所谓的Evidence base,我们才能提供更好的治疗。

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