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2020.01

正畸与颞颌关节问题

编辑:北京莱维正畸培训中心

正畸与关节问题

20世纪80年代,美国的一场官司把正畸医生拉到了一个深渊的边缘,让每个人都不寒而栗。“关节问题”以说不清道不明的且无法躲避的状态横在了正畸学科的面前。由此出现一个流派,从关节位置(正中关系位)入手,制订矫治计划,移动牙齿,使牙齿的咬合(正中合位)与关节位置(正中关系)相匹配。他们有一个非常好听的名字一目 标指导性正畸治疗(Goal-oriented orthodontics),RW矫治技术。

TMD(颞颌关节紊乱)至今仍然争议纷纷:从病因、诊断到治疗都是众说纷纭,各执一词。目前很多关节方面的知识,并不是来自于科学研究,主要还是临床的经验之谈。所谓经验之谈,实际就是并不具有普遍性,有的人这样做管用,有的人不管用。

Kyung教授有一-句话(于我心有戚戚焉):人类在正畸学中的知识还不足以应对形形色色的错颌畸形,很多时候,我们要靠经验去弥补知识的不足。

正畸会引起关节紊乱吗?

美国密歇根州的一位正畸大夫陷入一场官司,他的病例是16岁女孩,II类1分类。当时的矫治方案是上颌技牙矫治,然后口外弓内收上前牙。在矫治中出现关节紊乱。患者的起诉是:医生过度内收上前牙,导致下颌被迫处于后退的位置。因此产生关节疾病,结果医生败诉。这个失败的官司激发大可量的关节与正畸相关性的研究, 结果表明,两者没有明显的相关性。正畸既不是关节疾病的诱因,也不能加重已有的关节疾病,同样也不能防治关节疾病。两者是相对独立的问题。TMD是众多问题的集中反映,包括基因易感性问题、颅颌面的关节形态、关节周围的肌肉附丽、咀嚼肌群和社会心理问题。这样说也不是完全否定了咬合对TMD的诱因,咬合问题是其中之一。

我的经验:正畸不能用来解决关节问题。

1930年正畸医生开始关注牙齿咬合功能,1970年Ronald H. Roth将咬合评价和关节定位理念引入到正畸中的诊断和治疗设计中。 Roth认为:正畸大夫应该具备修复大夫的合学知识。在矫治设计中要反映合学理念。正畸大夫不能粗暴地仅仅为了排齐牙齿而截

断咬合功能,咬合会影响到关节的位置:

1、矫治目标应该是尖牙保护耠或者组牙功能合。

2.、矫治结束后,正中合位和正中关系位要匹配一致。

3、在正畸诊断和方案设计中需要使用合架。

RW合学理念的正畸大夫认为如果矫治中无法实现上述的平衡功能合,这样的患者很容易会出现TMD,反之他们也认为,通过控制牙齿咬合能够治疗关节问题。但是从1970年到现在,还没有客观性研究证明RW合学正畸理念是对的。RW合学正畸的理念主要还是经验主义,还不能称之为科学。

功能合

功能合的定义争论了将近一个世纪。迄今为止,关于功能合的概念主要来源于临床经验。有人认为功能合应该是尖牙保护合:在侧向前伸咬合的时候,只有一侧尖牙有接触,对侧牙尖咬合无干扰,无法建立尖牙保护给的病例有可能会出现关节问题。也有人认为功能合应该是组牙功能合,也就侧方平衡合:在侧方咬合的时候,非工作侧后牙牙尖轻微接触。Woda在修复学杂志发表的综述阐明:在现实咬合中,尖牙保护合,组牙功能合很少独立存在,往往是两者综合状态存在。简单地,我们可以这样理解,在青少年的时候,功能合应该是I类关系,随着年龄的增长,咬合的磨耗,尖牙保护合慢慢演变为组牙功能合。

1、组牙功能合。McNamara研究表明:矫治后,即使有些咬合没有达到功能合的标准,也不会引起TMD。

组牙功能合的时候。如果非工作侧出现过长牙尖的咬合干扰,这就是病理性问题。非工作侧的异常牙尖咬合干扰需要调整。

功能合的定义是静止状态的,但是人的咬合是随着年龄增长逐渐发生变化,这又是一个动态的改变过程。咬合会随着牙齿磨耗,咀嚼肌肉运动的习惯,颌骨形态改建而逐渐变化。因此功能合不应该是一个静止的定义,应该是一个能与颅颌面周围组织结构,形态功能相匹配的一种牙齿咬合平衡的状态。鉴于如此纷繁复杂的因素影响到逐渐变化的咬合,强调某种静止的咬合状态优于其他咬合状态是不现实的,也没什么实际意义。

2、牙齿的正常磨耗

(1)正中关系位:髁状突的正中关系位置是受肌肉控制的,但是附丽于下合骨的众多肌肉彼此之间的力量匹配,是随着年龄、环境和人体全身因素所影响的。因此正中关系位置是逐渐变化的,不是一个静止的状态。

目前正中关系位的定义是髁状突应该位于关节窝的最上最后的位置。几十年之前的定义是髁状突的正确位置应该在关节窝的最后最下方。这种定义的变迁主要求自于1970-1987年之间的各种国际达成的某种妥协,来自于某些教授的经验。并没有客观研究证实到底哪种位置是正中关系位。具有合学理念的正畸大夫认为,牙齿的正中合位应该和关节髁状突的正中关系位置一致。同样这又是一个一厢情愿的理念。没有研究证实正常的咬合就一定就应该是两者协调一致的。事实上93%的关节正常人群中的正中关系位和正中验位都是不一致的。组织形态学研究发现正中关系是个范围,前后变化的范围在4mm区域。这是Twin blok、Aeivaler;Herhal 等功能矫治器在生长发育结束后的病例中依然有效的主要原因。

正中关系位是一个范围,不是固定的位置。

既然髁状突的正中关系位是由肌肉确定的。那么去除牙齿的咬合尖窝定位关系,就能把肌肉的功能显现出来从而确定髁状突的正中关系位。这个东西就是合板:比较著名的是lucia前牙咬合板,前牙有接触,后牙没有接触。以此去除牙齿咬合对肌肉的干扰。但是,Karl比较了使用咬合板和没使用咬合板对髁状突位置的影响:发现牙尖最大交错位时髁状突的位置和没有咬合控制的髁状突的位置相比,两者间没有显著的差别(水平向相距0.37mm,垂直向相差0.57mm)。这么微小的差别,不具有临床意义。反过来想一下,凭什么认为肌肉确定的髁状突的位置就是健康的、理想的?事实上,颅颌面的肌肉、颌骨、关节、牙齿彼此之间的协调才是最理想的状态。

(2)正畸诊断需用合架吗?有几种合架,可调的,半可调的,平均值合架。在我眼里,就是模拟每个患者的关节结构,上下颌骨三维位置关系,评价牙齿的位置是否适合个体的患者。1970年Roth将合架的理念引人正畸诊断中:通过合架,正畸医生可以从三维 角度更清晰地认识上颌骨的矢状向、横向、垂直向的位置关系。合学理念的正畸大夫们认为正畸人群中18%~49%的人需要使用殆架帮助诊断。如下情况的病例需要合架协助诊断:正颌外科病例、成人正畸、TMD、先天缺失牙、功能性反合、中线不调、开闭口运动轨迹异常,Frank Corday在RW中提倡使用Roth颌位运动记录确定髁状突正中关系位置。但是如何确定正中关系位置一直很模糊,争论很多。方法也很多。首先正中关系位置是一个区域, 不是固定的位置,而且正中关系位置还要因人而异。合架很难模拟出髁状突的真实位置。大约半个世纪以前Posselt创立了"terminal hinge axis"(终末铰链轴理论),他认为在下颌开口之初的20mm范围内,髁状突在关节窝内是旋转运动,达到最大开口度之后髁状突开始平动。 而且在他的年代,当时的正中关系位还是单纯地认为髁状突应该在关节窝内最后的位置。合架就是根据这个理论基础设计的。1995年Lindauer研究证实,下颌开闭口时,髁状突在运动时转动和平动同时存在,并不是单独分开存在的。而且转动和平动的比例还因患者而异。这说明,实际上髁状突的铰链轴理论是错误的而且不存在的。

(3)Posselt铰链轴理论:很多客观评价研究发现:临床医生其实无法通过咬颌记录确定髁状突的正确位置。很多的MRI影像的解释往往是一些医生为了证实自己的观点而加入的一些主观解释。此外,用合架确定的下合骨位置和不用合架确定的下颌骨位置,相差只有1mm,而且这仅有的1mm主要受到垂直高度的影响。这1mm对临床诊断的影响基本上微乎其微。

总之,我的经验:正畸诊断中,没必要使用合架。但是下颌骨位置的不确定性的确影响到矫治方案,尤其下颌拔牙设计受下颌骨位置的影响更多。如何规避正中颌位和正中关系位不一致带来的拔牙矫治诊断误差呢?

我设计了如下拔牙方案:II类可视化下颌拔牙方案,尤其前牙覆盖超过6mm的时候,不要随便拔下牙。

3、如何处理关节问题

(1)关节功能紊乱:指的是髁状突在关节窝内正常转动的时候遇到了某些阻碍。主要是关节盘移位,有的出现弹响,有的没有弹响。关节盘移位最常见的是由于翼外肌功能亢进导致关节盘前移位。原则上,关节弹响不需要治疗,可以认为是正常范围之内。有时候我们在X线片上看到髁状突左右不对称,或者MRI看到髁状突位置不对,只要临床检查没有疼痛,这些都不能作为需要关节治疗的指征。

作为正畸大夫,我们要认识到:关节问题是复杂的,说不清道不明,尽量远离这个问题。而且,绝大多数的关节问题,会慢慢变好。不要急于针对关节治疗,有可能越治越乱。

重新捕获关节盘:1970年Frrar发展出“重新捕获关节盘”理论,针对那些关节盘前移位的患者,根据这一理论, 他制作出引导下颌位置向前的合板。前伸位合板使下颌位置向前,引导髁状突位置向前,使踝状突和已经前移位的关节盘处于相同位置。两者重新形成稳定的匹配关系。一方面,在临床上,慢慢调磨合板,引导下颌向后,髁状突有可能带着关节盘向后回到原来正确的位置。另一方面,前伸位合板,使髁状突后方的组织长期处于拉伸应力状态,部分组织发生改建最终使下合处于稳定的前伸位置,与前移位的关节盘匹配。目前还没有科研结果证实这个理论的正确与否,不过,我比较相信这个理论。尤其对于那些II类患者,出现单侧关节弹响,关节运动不对称,中线偏斜的患者,我发现斜导对于这种病例很有效。不仅能前伸下合追上前移位的关节盘,还能纠正II类关系,调正上下中线。

(2)关节病的治疗:多年之前的有些大夫很看中咬合和关节病之间的关系, 貌似咬合是关节问题的诱因。总试图通过调整咬合来治疗关节问题。事实上,这种思路和治疗方法收效甚微。

目前的认识是:关节问题不是单纯的牙齿咬合问题,更多的是全身因素、性别、内分泌因素、神经精神因素。同样的关节形态,同样的关节盘移位,髁状突磨耗等问题,有的人感觉疼痛难忍,有的人毫无感觉,这就是痛阈高低的区别。治疗原则是:

引导下颌前伸的功能矫正装置,同时能够垂直向使髁状突向下,降低关节囊内的压力,从而缓解疼痛。这是一种行之有效的方法。

止痛:口服药或者物理疗法值得推荐。

不要选择创伤性治疗方法,疗效不确定, 而且可能出现术后的关节内组织粘连,使关节症状加重。我发现15~25岁的女孩子是关节弹响疼痛的高发患者群,因为这个年龄的女孩子体内激素水平变化很大,内心情绪不稳定, 对外界敏感。由此产生的关节问题感知度也很高(比较敏感)。这时候,应该建议患者保守疗法,理疗或者内心安慰的疏导。绝大多数患者,过了敏感时期,自然就好了。

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